工傷申請報告怎么寫(xiě)?以下是YJBYS小編為大家整理的工傷申請報告范文，歡迎大家閱讀參考。
工傷申請報告范文一
申請人：謝仕X(又名謝X)，男，漢族，1xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯(lián)系電話(huà)：1xxxxxxx9,1xxxxxxxxx
被申請人：xx省金沙縣XX水泥廠(chǎng)。住所地：xx省金沙縣小河村。
法定代表人：王開(kāi)X，該廠(chǎng)負責人。電話(huà)：13xxxxxxxx8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個(gè)月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長(cháng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個(gè)月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費1xxx00元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(cháng)期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由：
申請人謝仕X系被申請人金沙縣XX水泥廠(chǎng)的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人未向申請人繳納工傷。
xxx0年2月8日上午9時(shí)許，申請人謝仕X被臨時(shí)安排到金沙縣X心水泥廠(chǎng)負責水泥煅燒工作，當晚21時(shí)許，謝仕X在檢查窯內水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕X被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學(xué)院附屬醫院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：
1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;
2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕X出院后，經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會(huì )保障局于xxx1年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經(jīng)畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認定結論。
3、xxxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬(wàn)元。xxx1年9月14日，經(jīng)畢節市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳，省經(jīng)濟貿易委員會(huì )，省總工會(huì )黔勞社廳發(fā)(xxx6)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農民工參加工傷保險的意見(jiàn)》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：xxx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：謝仕X
xxx2年5月12日
工傷申請報告范文二
申請人：劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)1364710XXXX。
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：3605147
請求事項：請求依法認定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉XX于2011年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。
2、全身多處軟組織傷。腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。
3、后因腦外傷反應強烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝!
申請人(簽字)：劉XX
xxx年xx月xx日
工傷申請報告范文三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日