醫療機構校驗的申請書(shū)要怎么寫(xiě)好?以下為您帶來(lái)醫療機構校驗申請書(shū)范本以及填寫(xiě)要求，歡迎瀏覽!
醫療機構校驗申請書(shū)范本
申請單位 (章)
法定代表人
(主要負責人) (章)
|
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
|
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛生部制
填 表 說(shuō) 明
1、為醫療機構向校驗機關(guān)申請(醫療機構校驗)專(zhuān)用。
2、醫療機構代碼按照衛統發(fā)(1991)第6號文件(衛生單位名稱(chēng)代碼及數據庫管理辦法)(暫行) 和補充規定的有關(guān)規定填寫(xiě)。
3、附表14-2隸屬關(guān)系;在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。填“其他”項目要注明具體的隸屬關(guān)系。
4、附表14-2所有制形式;在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。填“其他”項目要注明具體哪種所有制。
5、附表14-2服務(wù)對象;填寫(xiě)要求同4。
6、附表14-2法定代表人;醫療機構為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人的姓名;醫療機構不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負責人情況，只能填一個(gè)。
7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“V”方式填報。
8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學(xué)科(專(zhuān)業(yè)組)的只填報到所列二級科目;未劃分二級學(xué)科(專(zhuān)業(yè)組)的，只填報到一級診療科目。對于只開(kāi)展某一級科目下的二級學(xué)科(專(zhuān)業(yè)組)的，不能填報該一級科目，只填報二級學(xué)科(專(zhuān)業(yè)組)。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應在備注欄注明“門(mén)診”字樣。
9、附表14-3只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機構，應填報專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機構填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。
10、附表14-4在每項空格中填寫(xiě)相應項目的人數。
11、附表 14-4-l職工總數;按支付工資的職工(固定工、合同工)統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠(chǎng)等附屬機構的職工。不包括臨時(shí)職工，計劃外用工，離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術(shù)人員數”，“其他技術(shù)人員數”和“行政后勤人員數”之和。
12、附表14-4-l人員分類(lèi);醫療機構的人員按現任職務(wù)劃分(通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應一致，如有不一致的情況應以職務(wù)為準)，不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術(shù)人員計人“行政后勤人員”中。
13、附表14-4-l第一行衛生技術(shù)人員數應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”及“其他衛技人員”之和。附表14-4-l第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會(huì )人員”及“其他人員”之和。
14、附表14-4-l具有醫療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛生技術(shù)人員還應填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術(shù)職稱(chēng)的中醫。“其他初級衛生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線(xiàn)技術(shù)員、營(yíng)養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術(shù)人員和中醫學(xué)徒。
1、附表14-4-2管理人員;醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計人“管理人員”的各項中，財會(huì )人員除外。
2、附表14-4其他人員;指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數學(xué)、物理、化學(xué)等非衛生專(zhuān)業(yè)、現從事科研、教學(xué)、醫療器械修配、衛生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現從事管理工作的人員。
3、附表14-4康復治療人員指從事運動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員c
4、附表14-5普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫(xiě)。
5、附表14-6出院人數;指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院。未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數。
6、附表14-6平均開(kāi)放病床數，以“實(shí)際開(kāi)放總床日數”被本年日歷日數(365天或366天)除所得的商數。
7、附表14-6實(shí)際占用總床日數;指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數)的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內。病人人院后于當晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實(shí)際占用總床日數”一天進(jìn)行統計，同時(shí)亦應統計“出院者占用總床日數”一天，人院及出院人數各一人。
8、附表14-6實(shí)際開(kāi)放總床日數：指本年內各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數之總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故(如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設的病床。
9、附表14-6出院者占用總床日數;指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數的總和。
10、附表14-6出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
11、附表14-6床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開(kāi)放病床數
12、附表14-6床位使用率計算公式：
實(shí)際占用總床日數
實(shí)際開(kāi)放總床日數
13、附表14-6平均每一門(mén)診診療人次醫療費(元)計算公式：
上一年全年門(mén)診醫療費用總數(元)
上一年全年門(mén)診診療人次總數
門(mén)診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門(mén)診收人。
14、附表14-6平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數(元)
上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。
15、附表14-6出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式：
平均每一出院者住院醫療費(元)
出院者平均住院日
16、附表14-7
(1)醫療機構評審合格證明指評審合格證書(shū)。
(2)各級人民政府設置的醫療機構的財務(wù)審計報告由其主管的衛生局出具，企事業(yè)單位下設醫療機構由上級主管財務(wù)部門(mén)出具，其他醫療機構的財務(wù)審計報告由審計事務(wù)所或會(huì )計師事務(wù)所出具。
(3)暫緩校驗期滿(mǎn)申請再次校驗的，須提交暫緩校驗通知書(shū)。
(4)無(wú)上級主管部門(mén)的不簽署上級主管部門(mén)意見(jiàn)。
(5)必要時(shí)提交“注冊書(shū)”及最后一次“變更書(shū)’復印件。
醫 療 機 構 簡(jiǎn) 況
| 醫療機構名稱(chēng) | 開(kāi)業(yè)日期 年 月 | ||||||||||
| 登記號(醫療機構代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||||||||||
| 所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ） | |||||||||||
| 隸屬關(guān)系 ⑴中央屬 ⑵省、自治區、直轄市屬 ⑶直轄市區、省轄市、地區(盟)屬 ⑷省轄市區、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬⑺鄉(鎮 )屬 ⑻村屬 ⑼其它 （ ） | |||||||||||
| 主管單位名稱(chēng) | |||||||||||
| 服務(wù)對象 ⑴社會(huì )⑵內部⑶境外人員⑷社會(huì ) + 境外人員 （ ） | |||||||||||
| 醫療機構地址 | |||||||||||
| 電話(huà) | 傳真 | 郵政編碼□□□□□□ | |||||||||
|
法定代表人 |
姓名 性別□男□女 |
主要負責人 |
姓名 性別□男□女 | ||||||||
| 身份證號 | 身份證號 | ||||||||||
| 出生年月 專(zhuān)業(yè) | 出生年月 專(zhuān)業(yè) | ||||||||||
| 職務(wù) 職稱(chēng) | 職務(wù) 職稱(chēng) | ||||||||||
| 最高學(xué)歷 | 最高學(xué)歷 | ||||||||||
|
占地 面積 m2 |
建筑 面積 m2 |
建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 m2 |
|||||||||
| 資金總計 萬(wàn)元 | 固定資金 萬(wàn)元 | 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 | |||||||||
| 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 | |||||||||||
| 床位數 | 牙科診椅數 | ||||||||||
|
備注 |
|||||||||||
醫療機構診療科目申報表 請在□前劃“√”
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□01. 預防保健科
□05.06 其他
□02. 全科醫療科
□06. 婦女保健科
□03. 內科 □06.01 青春期保健專(zhuān)業(yè)
□03.01 呼吸內科專(zhuān)業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)
□03.02 消化內科專(zhuān)業(yè) □06.03 更年期保健專(zhuān)業(yè)
□03.03 神經(jīng)內科專(zhuān)業(yè) □06.04 婦女心理衛生專(zhuān)業(yè)
□03.04 心血管內科專(zhuān)業(yè) □06.05 婦女營(yíng)養專(zhuān)業(yè)
□03.05 血液內科專(zhuān)業(yè) □06.06 其他
□03.06 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè)
□03.07 內分泌專(zhuān)業(yè) □07. 兒科
□03.08 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè) □07.01 新生兒專(zhuān)業(yè)
□03.09 變態(tài)反應專(zhuān)業(yè) □07.02 小兒傳染病專(zhuān)業(yè)
□03.10 老年病專(zhuān)業(yè) □07.03 小兒消化專(zhuān)業(yè)
□03.11 其他 □07.04 小兒呼吸專(zhuān)業(yè)
□07.05 小兒心臟病專(zhuān)業(yè)
□04. 外科 □07.06 小兒腎病專(zhuān)業(yè)
□04.01 普通外科專(zhuān)業(yè) □07.07 小兒血液病專(zhuān)業(yè)
□04.02 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)
□04.03 骨科專(zhuān)業(yè) □07.09 小兒內分泌專(zhuān)業(yè)
□04.04 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □07.10 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)
□04.05 胸外科專(zhuān)業(yè) □07.11 小兒免疫專(zhuān)業(yè)
□04.06 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) □07.12 其他
□04.07 燒傷科專(zhuān)業(yè)
□04.08 整形外科專(zhuān)業(yè) □08. 小兒外科
□04.09 其他 □08.01 小兒普通外科專(zhuān)業(yè)
□08.02 小兒骨科專(zhuān)業(yè)
□08.03 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)
□05. 婦產(chǎn)科 □08.04 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè)
□05.01 婦科專(zhuān)業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)
□05.02 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □08.99 其他
□05.03 計劃生育專(zhuān)業(yè)
□05.04 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè) □09. 兒童保健
□05.05 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè) □09.01 兒童生長(cháng)發(fā)育專(zhuān)業(yè)
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□09.02 兒童營(yíng)養專(zhuān)業(yè) □15.05 社區防治專(zhuān)業(yè)
□09.03 兒童心理衛生專(zhuān)業(yè) □15.06 臨床心理專(zhuān)業(yè)
□09.04 兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □15.07 司法精神專(zhuān)業(yè)
□09.05 兒童康復專(zhuān)業(yè) □15.08 其他
□09.06 其他
□16. 傳染科
□10. 眼科 □16.01 腸道傳染病專(zhuān)業(yè)
□16.02 呼吸道傳染病專(zhuān)業(yè)
□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎專(zhuān)業(yè)
□11.01 耳科專(zhuān)業(yè) □16.04 蟲(chóng)媒傳染病專(zhuān)業(yè)
□11.02 鼻科專(zhuān)業(yè) □16.05 動(dòng)物源性傳染病專(zhuān)業(yè)
□11.03 咽喉科專(zhuān)業(yè) □16.06 蠕蟲(chóng)病專(zhuān)業(yè)
□11.04 其他 □16.07 其他
□12. 口腔科 □17. 結核病科
□12.01 口腔內科專(zhuān)業(yè)
□12.02 口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) □18. 地方病科
□12.03 正畸專(zhuān)業(yè)
□12.04 口腔修復專(zhuān)業(yè) □19. 腫瘤科
□12.05 口腔預防保健專(zhuān)業(yè)
□12.06 其他 □20. 急診醫學(xué)科
□13. 皮膚科 □21. 康復醫學(xué)科
□13.01 皮膚病專(zhuān)業(yè) □22. 運動(dòng)醫學(xué)科
□13.02 性傳播疾病專(zhuān)業(yè)
□13.03 其他 □23. 職業(yè)病科
□23.01 職業(yè)中毒專(zhuān)業(yè)
□14. 醫療美容科 □23.02 塵肺專(zhuān)業(yè)
□23.03 放射病專(zhuān)業(yè)
□15. 精神科 □23.04 物理因素損傷專(zhuān)業(yè)
□15.01 精神病專(zhuān)業(yè) □23.05 職業(yè)健康監護專(zhuān)業(yè)
□15.02 精神衛生專(zhuān)業(yè) □23.06 其他
□15.03 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè)
□15.04 精神康復專(zhuān)業(yè)
代碼 診療科目 床位數代碼 代碼 診療科目 床位數
□24. 臨終關(guān)懷科 □50.01 內科專(zhuān)業(yè)
□50.02 外科專(zhuān)業(yè)
□25. 特種醫學(xué)與軍事醫學(xué)科 □50.03 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)
□50.04 兒科專(zhuān)業(yè)
□26. 麻醉科 □50.05 皮膚科專(zhuān)業(yè)
□50.06 眼科專(zhuān)業(yè)
□30. 醫學(xué)檢驗科 □50.07 耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)
□30.01 臨床體液，血液專(zhuān)業(yè) □50.08 口腔科專(zhuān)業(yè)
□30.02 臨床微生物學(xué)專(zhuān)業(yè) □50.09 腫瘤科專(zhuān)業(yè)
□30.03 臨床生化檢驗專(zhuān)業(yè) □50.10 骨傷科專(zhuān)業(yè)
□30.04 臨床免疫、血清學(xué)專(zhuān)業(yè) □50.11 肛腸科專(zhuān)業(yè)
□30.05 其他 □50.12 老年病科專(zhuān)業(yè)
□50.13 針灸科專(zhuān)業(yè)
□31. 病理科 □50.14 推拿科專(zhuān)業(yè)
□50.15 康復醫學(xué)專(zhuān)業(yè)
□32. 醫學(xué)影像科 □50.16 急診科專(zhuān)業(yè)
□32.01 X線(xiàn)診斷科專(zhuān)業(yè) □50.17 預防保健科專(zhuān)業(yè)
□32.02 CT診斷專(zhuān)業(yè) □50.18 其他
□32.03 磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè)
□32.04 核醫學(xué)專(zhuān)業(yè) □51. 民族醫學(xué)科
□32.05 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □51.01 維吾爾醫學(xué)
□32.06 心電診斷專(zhuān)業(yè) □51.02 藏醫學(xué)
□32.07 腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □51.03 蒙醫學(xué)
□32.08 神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □51.04 彝醫學(xué)
□32.09 介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □51.05 傣醫學(xué)
□32.10 放射治療專(zhuān)業(yè) □51.06 其他
□32.11 其他
□52. 中西醫結合科
□50. 中醫科
人 員 情 況
|
職工 總數: |
其 中 衛 生 技術(shù)人員數: |
行政后勤 人 員 數: |
||||||
| 中醫醫生 | 主任中醫師 | 副主任中醫師 | 主治中醫師 | 住院中醫師 | 中醫士 | |||
| 西醫醫生 | 主任西醫師 | 副主任西醫師 | 主治西醫師 | 住院西醫師 | 西醫士 | |||
| 中藥人員 | 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥劑師 | 中藥劑士 | |||
| 西藥人員 | 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥劑師 | 西藥劑士 | |||
| 檢驗人員 | 主任檢驗師 | 副主任檢驗師 | 主管檢驗師 | 檢驗師 | 檢驗士 | |||
| 護理人員 | 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | 護理員 | ||
| 放射技術(shù)人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 口腔技術(shù)人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
| 其他衛技人員 | 中西醫結合醫師 | 其他技師 | 其中：營(yíng)養師 | 助產(chǎn)士 | 其他技士 |
其中： 營(yíng)養士 |
||
| 其他中醫 | 其他初級衛技人員 |
其中： 中醫學(xué)徒 |
一技之長(cháng) | |||||
| 研究人員 | 研究員 | 副研究員 | 助理研究員 | 實(shí)習研究員 | ||||
| 教學(xué)人員 | 教授 | 副教授 | 講師 | 助教 | ||||
人 員 情 況
|
管 理 人 員 |
主任中醫師 | 副主任中醫師 | 主治中醫師 | 中醫師 | 中醫士 | |||
| 主任西醫師 | 副主任西醫師 | 主治西醫師 | 西醫師 | 西醫士 | ||||
| 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥師 | 中藥士 | ||||
| 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥師 | 西藥士 | ||||
| 主任護師 | 副主任護師 | 主管護師 | 護 師 | 護 士 | ||||
| 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | ||||
| 其他技術(shù)人員 | 其中：高級 | 中級 | 初級 | |||||
| 無(wú)職稱(chēng)人員 | ||||||||
| 工程技術(shù)人員 | 高級工程師 | 工程師 | 助理工程師 | 技術(shù)員 | ||||
| 財會(huì )人員 | 高級會(huì )計師 | 會(huì )計師 | 助理會(huì )計師 | 會(huì )計員 | ||||
| 其他人員 | 高級職稱(chēng)： | 中級職稱(chēng)： | ||||||
| 工 人： | 康復治療人員： | |||||||
| 鄉村醫生: | 村衛生員: | |||||||
儀器設備情況
| 名稱(chēng) | 數量 | 名稱(chēng) | 數量 | |
|
大型儀器設備 |
⑴伽瑪刀 | ⑽γ—照相機 | ||
| ⑵核磁共振成像儀（MRI） | ⑾體外循環(huán)機 | |||
| ⑶全身CT | ⑿腹腔鏡（手術(shù)用） | |||
| ⑷頭部CT | ⒀碎石機 | |||
| ⑸鈷—60治療機 | ⒁彩色多普勒成像儀 | |||
| ⑹加速器 | ⒂自動(dòng)化分析儀（10萬(wàn)元以上） | |||
| ⑺500mAX光機 | ⒃血液透析機 | |||
| ⑻800mAX光機 | ⒄環(huán)氧乙烷消毒設備 | |||
| ⑼100mA以上X光機 | ||||
|
普 通 設 備 |
|
|||
| 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁(yè)。 | ||||
上一年度業(yè)務(wù)工作概況
|
服 務(wù) 量 |
門(mén)診診療 人 次 |
急診診療人 次 |
入 院 人 次 |
出 院 人 數 |
平均開(kāi)放病 床 數 | 實(shí)際占用總床日數 |
實(shí)際開(kāi)放 總床日數 |
|||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 出院者占用總床日數 | 床位周轉次 數 | 出院者平均住院日 | 床位使用率(%) | 家庭病床（張） | 出診人次 | |||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
收入 來(lái)源 （萬(wàn)元） |
國家撥款 | 業(yè)務(wù)收 入 | 業(yè)務(wù)補助 | 專(zhuān)項補助 |
集 資 |
捐 款 |
貸款 | 其它 | ||||||||||||||||||||
| 經(jīng)常性撥款 | 專(zhuān)款 | |||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
門(mén) 診 收入分類(lèi) （萬(wàn)元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術(shù)費 | 掛號費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
住 院 收入分類(lèi) （萬(wàn)元） |
藥品費 | 檢查費 | 手術(shù)費 | 床位費 | 診查費 | 其他 | ||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
| 支出 | 人 員 開(kāi) 支 |
藥品 購置 |
設備 購置 |
消耗品 購置 |
維修 | 大型儀器折舊 | 其它 | |||||||||||||||||||||
| 基本工資 | 獎金補貼 | 離退休人員經(jīng)費 | ||||||||||||||||||||||||||
| （萬(wàn)元） |
|
|||||||||||||||||||||||||||
| 平均每一門(mén)診診療人次醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 平均每一出院者住院醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 出院者平均每天住院醫療費（元） | ||||||||||||||||||||||||||||
| 開(kāi)戶(hù)銀行 | 開(kāi)戶(hù)銀行帳號 | |||||||||||||||||||||||||||
| 計算機應用 |
□門(mén)診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁(yè)管理 □醫療統計 □病房醫囑管理 □藥品管理 □營(yíng)養膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他 |
|||||||||||||||||||||||||||
提交文件、證件及上級主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗人員意見(jiàn)
|
申請校驗提 交文件、證件 |
1．《醫療機構校驗申請書(shū)》 （ ） 2．《醫療機構執業(yè)許可證｝副本 （ ） 3．醫療機構評審合格證明 （ ） 4．財務(wù)審計報告（驗資證明） （ ） 5．醫療機構公章，財務(wù)、門(mén)診、診斷專(zhuān)用章及 其它有關(guān)對外用章印模印樣。 （ ） 6．其它 （ ） |
|
醫療機構申 請校驗意見(jiàn) |
法定代表人 （醫療機構公章） （主要負責人）簽字： 年 月 日 |
|
上級主管部 門(mén)簽署意見(jiàn) |
法定代表人 （主要負責人）簽字： （上級主管部門(mén)公章） 年 月 日 |
|
審查（調查核 實(shí)）人員意見(jiàn) |
簽字： 年 月 日 |
校 驗 結 論 登 記 事 項
|
____________年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1．不符合《醫療機構基本標準》 2．評審不合格 3．未參加評審 4．變動(dòng)以下項目未經(jīng)登記機關(guān)審批變更的： ①名 稱(chēng) ②地 址 ③法定代表人（主要負責人） ④所有制形式 ⑤服務(wù)對象 ⑥服務(wù)方式 ⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅） 5．發(fā)布非法醫療廣告 6．其他 校驗機關(guān) （章） 經(jīng)辦人 （簽名） |
|
| 主管領(lǐng)導意見(jiàn)： |
簽字： 年 月 日 |
| 局長(cháng)核批： |
簽字： 年 月 日 |
| 備注： |
|
核 準 校 驗 事
執業(yè)許可證登記號： （醫療機構代碼） |
||
| 醫療機構類(lèi)別： | 名稱(chēng)： | |
| 地址： 郵編：□□□□□□ | ||
| 法定代表人（主要負責人） | 所有制形式： | |
| 注冊資金（資本）： | 職工人數： | |
| 服務(wù)對象： | 服務(wù)方式： | |
| 占地面積： m2 | 建筑面積： m2 | |
| 診療科目： | ||
| 床位數： | 牙椅數： | |
| 其他項目： | ||
| 核準藥品種類(lèi)： | ||
醫療機構校檢歸檔、公告情況
| 校驗文號 | （ ）校字（ 年）第 號 | 校驗日期 | 年 月 日 |
| 發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日 | |||
| 登記文件、證件、資料歸檔情況 | 檔案管理人員簽字： 年 月 日 | ||
| 醫療機構校驗公告刊登情況記 錄 | 記錄人簽字： 年 月 日 | ||
|
備 注 |
|||