個(gè)人醫療救助申請書(shū)的具體格式是怎樣的呢?下面，yjbys小編為大家精選了個(gè)人醫療救助申請書(shū)大全，歡迎大家閱讀欣賞。
篇一：個(gè)人醫療救助申請書(shū)
申請人姓名
性別
出生年月
戶(hù)口性質(zhì)
農業(yè)□非農□
屬別
個(gè)人醫療救助申請書(shū)(2) 城市低�！蹀r村低�！�
家庭住址
身份證號
患病種類(lèi)
治療醫院
參加合作醫療
已用醫藥費
(元)
合作醫療補助費用
(元)
個(gè)人承擔費用
(元)
申請人家庭
姓名稱(chēng)謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區村委會(huì )意見(jiàn)
人簽字：(蓋章)
年月日
鄉鎮審核意見(jiàn)
人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見(jiàn)
負責人簽字：(蓋章)
年月日
篇二：個(gè)人醫療救助申請書(shū)
一、醫療救助對象
(一)享受我市城鄉居民最低生活保障待遇的人員;
(二)持有《農村五保供養證》農村五保對象;
(三)在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人);
(四)縣級人民政府規定的其他符合條件的特殊困難群眾。
二、救助方式
城鄉醫療救助實(shí)行重大疾病醫療救助、一般救助、臨時(shí)醫療救助、對城鄉醫療救助對象補助資金參加新型農村合作醫療和城鎮居民四種方式。
三、救助程序
個(gè)人到居(村)委會(huì )書(shū)面申請——居(村)委會(huì )初審報鎮——辦事處(鄉、鎮)人民政府審核——縣(區)民政局審批。具體程序是：
申請：救助對象患規定范圍內的重大疾病、一般疾病，個(gè)人無(wú)力負擔昂貴的醫療費用，且影響家庭基本生活的，由救助對象本人或戶(hù)主向戶(hù)籍所在地的居(村)民委員會(huì )申請醫療救助，并提供下列材料：
1、個(gè)人申請表
2、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證、患者戶(hù)口簿和身份證，如不是戶(hù)主本人患病，需戶(hù)主戶(hù)口簿、身份證以及復印件。
3、醫院診斷證明原件、患者出院結算單、每日費用清單及必要的病史材料。
4、參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的需提供社會(huì )保障卡和醫院保險經(jīng)辦機構出具的醫療費用、報銷(xiāo)憑證。
5、其他相關(guān)證明材料。
審批：(一)居(村)委員會(huì )對申請人提供的材料進(jìn)行初審和調查，并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會(huì )和群眾監督無(wú)異意后，上報街道辦事處(鄉、鎮)民政部門(mén)審核。
(二)街道辦事處(鄉、鎮)對上報的申請材料及時(shí)審核，對符合條件的，及時(shí)上報縣區民政局審批;對不符合條件的，應將材料退回所在居(村)委員會(huì )，說(shuō)明理由并書(shū)面通知申請人。
(三)縣區民政局對上報的申請材料進(jìn)行復核，對符合醫療救助條件的，核準其享受醫療救助金額并發(fā)放。對不符合條件的，應說(shuō)明理由并書(shū)面通知申請人。
(四)為了便于城鄉低保對象就近看病和醫療救助的申請、審批，人戶(hù)分離的城鄉低保對象應將戶(hù)口遷入定居地，并及時(shí)辦理低保對象遷移手續。對無(wú)正當理由不辦理戶(hù)口遷移的，暫不受理醫療救助。
為進(jìn)一步完善醫療救助制度，簡(jiǎn)化辦事程序，充分發(fā)揮醫療救助的便民救急作用，我市從8月1日起在舞陽(yáng)縣、郾城區對符合醫療救助條件的對象，可憑《農村五保供養證》、《城鄉居民最低生活保障證》、身份證、戶(hù)口簿等到相關(guān)證件及縣區民政局醫療求助辦公室的確證明到開(kāi)展同步結算的定點(diǎn)醫院就醫住院，在出院結算費用時(shí)，救助對象只需支付自負部分，應由醫療救助支付的費用，醫療直接與縣區民政部門(mén)結算。
篇三：個(gè)人醫療救助申請書(shū)
申請人姓名
性別
出生年月
戶(hù)口性質(zhì)
農業(yè)□非農□
屬別
城市低�！蹀r村低�！�
家庭住址
身份證號
患病種類(lèi)
治療醫院
是否參加合作醫療
已用醫藥費
(元)
合作醫療補助費用
(元)
個(gè)人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱(chēng)謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區村委會(huì )意見(jiàn)
負責人簽字：(蓋章)
年月日
鄉鎮審核意見(jiàn)
負責人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見(jiàn)
負責人簽字：(蓋章)
年月日