勞動(dòng)仲裁申請書(shū)是勞動(dòng)爭議一方或雙方當事人向勞動(dòng)仲裁機關(guān)，就勞動(dòng)爭議事項提出仲裁請求的法律文書(shū)，也是勞動(dòng)仲裁機關(guān)立案的依據和憑證。勞動(dòng)爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關(guān)提出申訴，要求勞動(dòng)仲裁機關(guān)予以維護時(shí)，就應提供勞動(dòng)仲裁申請書(shū)。下面是YJBYS小編為大家提供的勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)，希望能幫助到大家。

　　勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)

　　申訴人：

　　姓 名：　　　　性 別：　　　年 齡：

　　被訴人：

　　法定代表人：　　　　地址：

　　請求事項：

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　　事實(shí)和理由：(包括證據和證據來(lái)源，證人姓名和住址等情況)：

　　_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　此致

　　勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書(shū)證 _________ 份

　　勞動(dòng)仲裁申請書(shū)

　　申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____

　　委托代理人：

　　住址：

　　被申請人：廣州 _____有限公司

　　被申請人 :廣州_____有限公司

　　地址：白云區_____

　　法定代表人： 電話(huà)：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資 81400 元，一次性傷殘補助金 17600 元，一次性傷 殘就業(yè)補助金 17600 元，一次性工傷醫療補助金 4400 元，護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元，合計人民幣 1384000 元。

　　2、被申請人承擔仲裁費。

　　事實(shí)和理由：

　　2003 年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。2004 年 5 月 10 日 19 時(shí)左右申請人駕駛粵 A55246 號貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時(shí)發(fā)生交 通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局于 2005 年 4 月 6 日認定為工傷，2007 年 4 月 3 日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘 九級傷殘。

　　第一次醫療終結時(shí)間至 2005 年 2 月 10 日止，第二次醫療期從 2006 年 4 月 4 日 起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從 2004 年 5 月直至現在 2007 年 5 月 30 日沒(méi)有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付 工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請 人支付申請人工資 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30 日)。由于被申請 人沒(méi)有給申請人繳納費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 1、一次性傷殘補助金 17600 元(2200 元/月×8 個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個(gè)月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2 個(gè)月);申請人住院、治療 10 個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理，應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個(gè)月);申請人住院共計 80 天應該支付 住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 1384000 元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁

　　此致

　　白云區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人： 2014年 9月 30 日

　　延伸閱讀：

　　申請書(shū)格式

　　1、要寫(xiě)明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫(xiě)企業(yè)名稱(chēng)外，還要寫(xiě)法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話(huà)等。

　　2、寫(xiě)明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。

　　3、寫(xiě)明事實(shí)和理由，應敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀(guān)地交代清楚。還有何時(shí)入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡(jiǎn)潔。

　　4、然后寫(xiě)結束語(yǔ)和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )”等。

　　5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫(xiě)簽名按上手印。

　　書(shū)寫(xiě)申請書(shū)時(shí)的注意事項

　　1、為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專(zhuān)業(yè)人士代筆。

　　2、如果勞動(dòng)關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì)，當勞動(dòng)者申請仲裁時(shí)，請注意被申請人應是兩個(gè)主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動(dòng)合同的用人單位，二是實(shí)際提供勞動(dòng)的法人。如果實(shí)際提供勞務(wù)的主體是個(gè)人，則只列派遣單位為被申請人。

　　3、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年，請注意在時(shí)效內申請。