行政復議申請書(shū)

　　申請人：名稱(chēng)：____ 地址：____________ 電話(huà)：___

　　法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：______________

　　委托代理人：姓名：______ 性別：______ 年齡：___

　　民族：___ 職務(wù)：___ 工作單位：_______

　　住所：_________________ 電話(huà)：___

　　被申請人：名稱(chēng)：____ 地址：___________ 電話(huà)：___

　　法定代表人：姓名：_________________ 職務(wù)：___

　　案由：因對_______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請復議。

　　申請復議的要求和理由：_________________________

　　此 致

　　申請人：_______(蓋章)

　　法定代表人：_____(簽章)

　　____年__月__日

　　附：本申請書(shū)副本___份。

　　原處理決定書(shū)___份。

　　其它證明文件___件。

　　注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實(shí)不符，適用法律、法規不正確，處罰處理不當，程序違法等問(wèn)題。

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