篇一：勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)范文
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震蕩;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤(pán)移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學(xué)附屬一院 (4) 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫院、重慶醫科大學(xué)附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現為對 (1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué); (2)頸椎活動(dòng) 受限; (3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸; (4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：吳吉仁(電話(huà)：5788784) 家 屬：袁長(cháng)秀
清江中心衛生院法人：李家果 (電話(huà)：13330617185)
二○○九年七月二十九日
篇二：
工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江 市;職業(yè)：吊車(chē)裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會(huì )下梓里村 21 號 申請人名稱(chēng)： 申請人名稱(chēng)：XXX 申請人聯(lián)系電話(huà)： 申請人聯(lián)系電話(huà)： 用人單位名稱(chēng)及地址： 用人單位名稱(chēng)及地址： 工傷職工所在單位是否參加： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時(shí)間： 工傷認定時(shí)間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑒定結論時(shí)間及等級： 收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由2009 年 1 月 8 日 11 時(shí)左右，申請人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認【2009】552 號工傷認定通知書(shū)。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出了麗勞 鑒辦【2010】86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書(shū)認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的麗勞鑒辦 【2010】86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定�；谏� 述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
二一年八月三日
篇三：
深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 一 聯(lián) 社 保
性別：
年齡：
受傷時(shí)間：
工傷認定書(shū)編號：
申請須知： 1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書(shū)原件及復
部 門(mén)
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、存 根
與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門(mén)介紹
信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
勞動(dòng)能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱(chēng)： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫(xiě)錯誤或地址不詳導致鑒定結論無(wú)法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達; ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書(shū)及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)： 郵政編碼： 郵政編碼：
□自 行 領(lǐng) 取
□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)
深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 二 聯(lián) 申 請
性別： ：
年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認定書(shū)編號：
申請須知：
1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工傷認定書(shū)原件及復印件
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門(mén)介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
勞動(dòng)能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱(chēng)： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫(xiě)錯誤或地址不詳導致鑒定結論無(wú)法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意
篇四：
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時(shí)間：
受傷部位： 工傷認定書(shū)編號：
個(gè)人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑒定。
申請人簽名：
(或單位蓋章)
年 月 日
篇五：
xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時(shí)間：
受傷部位： 工傷認定書(shū)編號：
個(gè)人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑒定。
申請人簽名：(或單位蓋章)
年 月 日