法院調解申請書(shū)一：
在填寫(xiě)下面的申請表前，本人 保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書(shū)》的內容，并對自己的申請承擔責任。
我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調解;2、特邀調解員調解;3、商會(huì )調解;4、律師和解;5、保險公司和解)。
申請人：
年 月 日
法院調解申請書(shū)二：
請人：姓名(或用人單位名稱(chēng))性別s0100
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。
調解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向××法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
年月日
法院調解申請書(shū)三：
(199×)民終字第××號
上訴人(原審原告)李云，男，20XX年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征，男，20XX年出生，漢族，學(xué)生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務(wù)所律師。
上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學(xué)宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業(yè)總店(下稱(chēng)商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。
法定代表人朱平，商業(yè)總店經(jīng)理。
委托代理人陳康，江蘇石城律師事務(wù)所律師。
委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷(xiāo)合作社科長(cháng)，住江浦縣供銷(xiāo)合作社宿舍。
案由：人身?yè)p害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20XX)江民初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷(xiāo)原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經(jīng)濟損失。
20XX年10月12日李云從商業(yè)總店購買(mǎi)煤油1公斤，次日晚17時(shí)許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經(jīng)醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積Ⅱ°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積Ⅱ°～Ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫療費1萬(wàn)元。
爾后，雙方就賠償問(wèn)題協(xié)商未果，李云、李征于20XX年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬(wàn)元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。
本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：
一、商業(yè)總店賠償李云、李征經(jīng)濟損失4?2萬(wàn)元�？鄢迅�1萬(wàn)元，余款3?2萬(wàn)元，本調解書(shū)送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20XX年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李云負擔50元。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規定，本院予以確認。
本調解書(shū)經(jīng)雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
審判長(cháng)：沈平
審判員：