職工工傷認定申請書(shū)一：

　　市勞動(dòng)局領(lǐng)導：

　　我叫XX，女，19xx年生，中共黨員。20XX年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。

　　因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，20XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚CT檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20XX年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。

　　按照《條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;GB/T 16180—20XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：

　　申請日期：

　　職工工傷認定申請書(shū)二：

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××

　　請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動(dòng)保險部門(mén)

　　申請人(簽字)：××