行政復議的申請是公民、法人或者其他組織認為行政機關(guān)和行政機關(guān)工作人員的具體行政行為侵犯其合法權益而依法請求行政復議機關(guān)對該具體行政行為進(jìn)行審查并作出裁決，以保護自己合法權益的一種意思表示。由于行政復議實(shí)行不告不理原則，即行政相對人不申請復議，復議機關(guān)不能主動(dòng)進(jìn)行復議，因而行政相對人的復議申請是行政復議的前提和基礎。

　　申請格式

　　申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址(法人或者其他組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人的姓名、職務(wù)。)

　　被申請人：名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名、職務(wù)。

　　申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關(guān)提出復議申請，要求__________。

　　事實(shí)及理由：

　　此致

　　(受理復議申請的行政機關(guān))

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　附：1.申請書(shū)副本__________份;

　　2.證據__________份。

　　行政復議申請書(shū)范文

　　工傷行政復議申請書(shū)

　　申請人:XX縣XX中板廠(chǎng),住所地:XX縣XX鎮XX號。

　　負責人:XXX,職務(wù):廠(chǎng)長(cháng)。

　　被申請人:XX縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局,住所地:

　　負責人: ,職務(wù):局長(cháng)

　　申請人因不服被申請人2008年12月2日作出的XX字[2008]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

　　復議請求:

　　一、請求復議機關(guān)撤銷(xiāo)被申請人作出的X人勞社字[2008]XX號關(guān)于認定XXX為因工負傷的決定;

　　二、請求復議機關(guān)依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

　　事實(shí)與理由:

　　一、XXX的受傷不符合認定為工傷的條件。

　　(一)XXX并非是在工作時(shí)間受傷。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機才能開(kāi)工,開(kāi)機時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機就不是工作時(shí)間。2008年10月8日上午XXX受傷當時(shí),XXX所在的生產(chǎn)組因為機長(cháng)XXX去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開(kāi)工,XXX住在廠(chǎng)內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。

　　(二)XXX在廠(chǎng)內受傷并不等同于《條例》規定的在工作場(chǎng)所內受傷。XXX吃住均在廠(chǎng)內,只要他呆在廠(chǎng)內,他的任何受傷都是在廠(chǎng)內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。

　　(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。

　　1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng )造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠(chǎng)里工作20多天,根本就不會(huì )操作旋切機,申請人更不會(huì )安排XXX操作旋切機,XXX擅自操作機器的行為屬?lài)乐剡`紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng )造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

　　2、XXX開(kāi)機主觀(guān)上不是為了工作。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機長(cháng)不開(kāi)機時(shí),生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,XXX在沒(méi)有工作安排的情況下,擅自開(kāi)機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學(xué)習等個(gè)人目的而去違規開(kāi)機。

　　二、被申請人認定XXX為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒(méi)有任何事實(shí)依據和法律依據。

　　(一)被申請人所依據的證據僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與XXX存在親屬等利害關(guān)系,完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。

　　(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系,直到看到被申請人的認定書(shū),申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。

　　(三)被申請人在向XXX等人單方調查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規的規定。

　　綜上所述,XXX的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會(huì )是自己的過(guò)錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定XXX為因工負傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒XXX一方,應當予以撤銷(xiāo),請求復議機關(guān)在查清事實(shí)的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

　　此致

　　XX縣人民政府

　　申請人:XX縣XX中板廠(chǎng)

　　二OO 年 月 日

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