xx縣民政局：

　　申請人：xxx，男，東鄉族，現年xx歲，家庭其他成員想人。家住xx鎮xx村民xx社x號。 本人因患有xxxx，且引起xxxxx，，先后在xx醫院、xx醫院進(jìn)行檢查治療。其中除去報銷(xiāo)的農村醫療合作費外其開(kāi)支如下：

　　首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

　　其次在xx醫藥醫藥費共用去壹仟肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

　　再次在xx醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

　　最后在xx州醫藥費共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

　　其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

　　病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。 因本人家庭經(jīng)濟收入非常困難，無(wú)力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F無(wú)法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進(jìn)行保守治療�，F本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。

　　因此，本人特向東鄉縣人民政府民政局申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：xxx

　　xxxx年x月xx日