請人：xxxx，男，漢族，住廣西

　　被申請人：XXX集團

　　住所地：xxxx

　　法定代表人：xxx

　　電話(huà)：xxx

　　請求事項：

　　1、裁令自2007年6月28日至開(kāi)始，申請人與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(lèi)(即包括、失業(yè)保業(yè)、及住房)，費用由雙方按法律規定比例承擔，并由被申請人代扣代繳。

　　3、裁令被申請人支付從2007年6月28日至2009年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西2010年廣西人身?yè)p害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應業(yè)類(lèi)賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

　　4、裁定被申請人支付申請人的醫療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：206087.5元。

　　5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，后續治療費250000萬(wàn)元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

　　6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元/每月。

　　事實(shí)與理由

　　從2007年6月28日開(kāi)始，申請人的表哥帶著(zhù)申請人一起到xxx承包的“xxxx國稅局住宅小區工地”和“xxxx大學(xué)城工程工地”工地工作，申請人的職務(wù)是電工。由于xxx是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，但存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系(詳見(jiàn)證據二)。于2009年6月1日，申請人在工作過(guò)程中不慎從高處摔下來(lái)，頭部被嚴重摔傷，當場(chǎng)昏迷不醒，表哥xxxx立即將申請人送去祟左市人民醫院救治，由表哥向醫生陳述事故有關(guān)情況。經(jīng)該院多次CT、超聲檢查，造成申請人左側額顳項部硬膜大量血腫并腦疝形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積血等。在該院進(jìn)行開(kāi)臚手術(shù)后，申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續到北海合浦中醫院、廣西醫科大學(xué)第一附屬醫院、北海市人民醫院、南寧市江濱醫院治療，花費醫療費共161970元(絕大多數由表哥及xxx等墊付)，但申請人仍沒(méi)有被治愈(詳見(jiàn)證據三)。后經(jīng)中國殘疾人聯(lián)合會(huì )、北海市殘疾人聯(lián)合會(huì )、北海市海城區殘疾人聯(lián)合會(huì )的認定，申請人構成言語(yǔ)、肢體壹級傷殘的嚴重后果(詳見(jiàn)證據四)，生活完全無(wú)法自理，時(shí)刻需要家人的照顧，變成無(wú)民事行為能力人。

　　由于申請人失去了基本的語(yǔ)言能力和以前的記憶力。所以，今仍無(wú)法將具體的事故發(fā)生過(guò)程陳述。在表哥向醫院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點(diǎn)，爬上樹(shù)摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數的巨額醫療費用。因此，從種種跡象表明，表哥所述并非事實(shí)真相。因為申請人工作職務(wù)是電工，24小時(shí)隨時(shí)有任務(wù)，平時(shí)沒(méi)有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那么晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實(shí)真相。

　　綜上所述，申請人正值干事業(yè)、談愛(ài)情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重后果，申請人一生的幸福將因此而葬送。同時(shí)，也給申請人與家人帶來(lái)無(wú)限的痛苦，這種痛苦將永遠無(wú)法消除抹去。申請人的家庭也因此，不僅把家里所有的積畜都花光，還借出一大筆債，并且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應享受工傷待遇。申請人多次要求xxx和表哥xxx承擔責任，但均被拒絕。因此，為維護申請人的合法權益，現特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

　　此致

　　xxxx勞動(dòng)爭議仲裁院

　　申請人：

　　申請日期：年 月 日