傷亡仲裁申請書(shū)
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，請注意不同的對象有不同的申請書(shū)。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編整理的'傷亡仲裁申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
申請人：_________________
性別：_________________
年齡：_________________
身份證號碼：_________________
民族：________________
家庭住址：_________________
通信地址：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
被申請人：瀏陽(yáng)市__________機械設備制造有限公司
性質(zhì)：_________________
單位地址：_________________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
公司負責人：_________________，總經(jīng)理電話(huà)：_________________
鄧國富經(jīng)理電話(huà)：_________________
辦公地點(diǎn)：_________________
證明人：_________________電話(huà)：_________________
住址：_________________
職務(wù)：_________________
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用_____________元（￥：_____________元）。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費_____________元（￥：_________________元）。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理（共53天x150元）費用_____________元整（￥：_________________元）。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資（_____________元/月）_____________元（￥：_________________元）。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費_____________元（￥：_________________元）。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用_____________元（￥：_________________元）。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人__________，現年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市__________村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市__________設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__________鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵__________與大瑤__________分廠(chǎng)，以及__________煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
_______年____月____日上午9時(shí)左右，本人在金剛__________鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于（注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。
此致
_________________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
________年____月____日
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