民事賠償協(xié)議書(shū)(通用15篇)

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家收集的民事賠償協(xié)議書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

民事賠償協(xié)議書(shū)1

　　甲方：楊佳凱

　　乙方：謝樹(shù)榮

　　事實(shí)概述：于20xx年11月3日乙方謝樹(shù)榮跟甲方楊佳凱鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點(diǎn)左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時(shí)送經(jīng)大理學(xué)院附屬醫院診治，現已康復，醫療費共計（5143.38元）由甲方全部承擔。

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現楊佳凱（甲方）與謝樹(shù)榮（乙方）就此事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方后續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元（大寫(xiě)：陸仟元整）

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿(mǎn)意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　二零一 乙方： 年 月 日 見(jiàn)證人：

民事賠償協(xié)議書(shū)2

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現（甲方）與 （乙方）就此事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本

　　協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿(mǎn)意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　十一、協(xié)議附件

　　甲方：

　　乙方：

　　月日

　　見(jiàn)證人：

民事賠償協(xié)議書(shū)3

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　代理人：________________律師事務(wù)所律師。

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　代理人：________________律師事務(wù)所律師，一般代理。

　　根據有關(guān)法律規定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達成如下協(xié)議內容：

　　一、乙方對自己于_____年_____月_____日，在________縣城關(guān)鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔，但是，因為家庭經(jīng)濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣：_________________貳萬(wàn)柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。

　　二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方________犯罪行為和過(guò)錯，保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時(shí)建議人民法院在對其量刑時(shí)予以從輕或者減輕處罰。

　　三、本協(xié)議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時(shí)發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　代理人：_________________代理人：_________________

　　簽訂日期：________________

民事賠償協(xié)議書(shū)4

　　甲方：_____________________女，(__________配偶)

　　乙方：______________________男，(__________父親)，__________，女，(__________母親)

　　因__________與__________斗毆致__________受傷經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，__________因此被刑事拘留�，F經(jīng)__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協(xié)商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議：

　　一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬(wàn)元(包括但不限于__________的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及__________、__________的撫養費等)。

　　二、甲方第一期賠償__________元給乙方，付款期限________年____月____日。

　　三、甲方第二期賠償_____________萬(wàn)元給乙方，付款期限：__________被人民法院作出的刑事判決書(shū)生效之日付清捌萬(wàn)元給乙方。

　　四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬(wàn)元后，不得再追究__________的任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。

　　五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后，乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為，同意不再追究__________的刑事責任。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執壹份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　________年____月____日

民事賠償協(xié)議書(shū)5

　　甲方：XXX(賠償人姓名)

　　乙方：XXX(受償人姓名)

　　甲乙雙方就發(fā)生于XXXX年X月X日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：

　　一、就此事，甲向乙賠償人民幣XXXXXX元(大寫(xiě))，其中包括：

　　醫療費：XXXX元，誤工費：XXXX元，護理費：XXXX元，住院伙食補助費：XXX元，交通費：XXX元，傷殘賠償金：XXXXX元，被扶養人生活費：XXXXX元，后續治療費：XXXX元。

　　二、以上賠償，定于XXXX年X月X日前，由甲方一次性支付給乙方。

　　三、甲方付清以上賠償款項后，乙方不再就此問(wèn)題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

　　四、本協(xié)議書(shū)自雙方當事人簽字后生效。如果甲方到時(shí)不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢。

　　五、本協(xié)議書(shū)一項兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方;(簽字)

　　乙方;(簽字)

　　XXXX年X月X日

民事賠償協(xié)議書(shū)6

　　甲方： 年 月 日出生，

　　身份證編號： 。

　　乙方： 年 月 日出生，

　　身份證編號：

　　身份證編號：

　　乙方系×××的妻兒�！痢痢�(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動(dòng)時(shí)，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

　　一、因×××家屬來(lái)滬料理×××后事的車(chē)旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

　　二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬(wàn)元。

　　五、以上第四條款的`賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開(kāi)立的存款帳戶(hù)內。在甲方向 名下存款帳戶(hù)存人該賠償款時(shí)，乙方應向甲方出具收款收據。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。 協(xié)議人：

　　甲方： 乙方：

　　簽訂日期：

　　簽訂地點(diǎn)：

　　年 月 日

民事賠償協(xié)議書(shū)7

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現_____________(甲方)與__________(乙方)就此交通事故賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計元。

　　二、付款時(shí)間及辦法：____________________________

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方內部自行安排分配處理，其分配處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議簽訂后，雙方當事人應以次為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏，如違約的，除違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金___________元。

　　七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，

　　且公平合理。

　　八、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿(mǎn)意。

　　九、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

　　十、本協(xié)議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　十一、協(xié)議附件

　　甲方：_______________乙方：__________________

　　見(jiàn)證人:_____________________

　　________年________月_________日

民事賠償協(xié)議書(shū)8

　　甲方：_，男，1988年11月2日出生，漢族，職工，_縣_鎮_村崗東組人，身份證號碼：____。

　　代理人：_，女，1988年1月12日生，漢族，住址同上，系_之妻，特別授權代理。

　　乙方：_，男，1982年10月24日生，漢族，農民，住_縣城關(guān)鎮小區莊449號，身份證號碼：____

　　代理人：_，_律師事務(wù)所律師，一般代理。

　　根據有關(guān)法律規定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，特依法就刑事附帶民事賠償有關(guān)事宜達成如下協(xié)議內容：

　　一、乙方對自己于XX年12月3日晚，在_縣城關(guān)鎮小吃一條街與他人共同故意傷害導致甲方重傷、殘疾的犯罪行為表示非常后悔，但是，因為家庭經(jīng)濟條件困難等原因，不能足額賠償甲方所有損失，愿意一次性賠償因其犯罪行為所給甲方造成的損失共計人民幣：貳萬(wàn)柒仟元整，￥27000元,甲方也愿意接受其給付的賠償款，由甲方代理人收款出具收款條。

　　二、甲方收到乙方給付的上述賠償款后，表示諒解乙方_犯罪行為和過(guò)錯，保證今后不再因此事追究其民事責任和刑事責任，同時(shí)建議人民法院在對其量刑時(shí)予以從輕或者減輕處罰。

　　三、本協(xié)議一式三份，自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時(shí)發(fā)生法律效力，甲方持一份，乙方持二份。

　　甲方：

　　乙方：

　　代理人：

　　代理人：

　　簽訂日期：

民事賠償協(xié)議書(shū)9

　　甲方：___，___縣___鄉人，身份證號碼：_____系寧_____車(chē)駕駛人。

　　乙方：___，___市___區人，身份證號碼：_____，系_____車(chē)駕駛員。

　　甲、乙雙方，本著(zhù)公平公正、合理合法、以人為本的原則，就______年11月16日在國道312線(xiàn)1839km+700m處發(fā)生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：

　　一、甲方負責賠償乙方車(chē)輛修理費、拖車(chē)費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。

　　二、甲方車(chē)輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

　　三、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰(shuí)反悔，由誰(shuí)承擔由此引發(fā)的責任。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

民事賠償協(xié)議書(shū)10

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　乙方系______的______。______（系甲方雇工）于________年____月____日在為甲方（系______生前雇主）勞動(dòng)時(shí)，因____________。為解決因__________________的善后賠償事宜，

　　甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

　　一、因______家屬來(lái)__________________的車(chē)旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

　　二、發(fā)生在____________期間的______的喪葬費由甲方承擔。

　　三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結算。

　　四、甲方一次性向乙方支付因______死亡的賠償金，計人民幣______萬(wàn)元。

　　五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開(kāi)立的存款帳戶(hù)內。在甲方向名下存款帳戶(hù)存人該賠償款時(shí)，乙方應向甲方出具收款收據。

　　六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

　　八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年____月____日________年____月____日

民事賠償協(xié)議書(shū)11

　　甲方(單位)：__________

　　乙方(工人)：__________

　　乙方______于_____年_____月_____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療現已康復，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、誤工費、交通費、生活護理費、住院伙食補助費等共______元(大寫(xiě)：人民幣______萬(wàn)元)各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，因之前乙方已向甲方預支一次性補助金共計______元，現甲方再向乙方支付一次性補助金合計人民幣50000元(大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即刻終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利，待乙方收到一次性補助金后不得再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或任何責任。同時(shí)放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利。

　　4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人以此為斷，全面切實(shí)履行，不得以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)，本協(xié)議為雙方平等、自愿的協(xié)商結果，是雙方真實(shí)意思的表達。

　　甲方簽字：______時(shí)間：______

　　乙方簽字：______時(shí)間：______

民事賠償協(xié)議書(shū)12

　　甲方：______________

　　乙方：_________________

　　因_______________故意傷害刑事附帶民事賠償一案，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，自愿簽訂本協(xié)議。

　　1、甲方自愿就_______________涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付賠償金共計人民幣三萬(wàn)元(￥30,000)，于本協(xié)議簽訂后一次性付清。

　　2、乙方在收到甲方上述賠償金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附帶民事起訴，并放棄主張與_______________(被告人)故意傷害案有關(guān)的任何民事賠償權利。

　　3、乙方在收取甲方上述賠償金的同時(shí)，自愿向_______________人民法院遞交甲方認可的書(shū)面申請，表明對被告人_______________的傷害行為表示諒解，并不再追究被告人_______________的刑事責任。

　　4、本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，送_______________人民法院一份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　_____年_____月_____日

民事賠償協(xié)議書(shū)13

　　甲方：

　　乙方：

　　對××××年×月×日在××路口發(fā)生的交通事故，甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議：

　　1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進(jìn)行理賠過(guò)程中，保險公司對甲方所提供的證明材料進(jìn)行調查取證時(shí)，如發(fā)現甲方所提供的材料不充分或虛假，存在隱瞞或欺詐等因素，造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的，則乙方將按照保險公司實(shí)際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

　　2、 本協(xié)議一式一份，由乙方保管。

　　3、 本協(xié)議自制定之日起生效。

　　甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

　　 年 月 日

民事賠償協(xié)議書(shū)14

　　甲方：

　　乙方：

　　富鎮嚴村今有私人住宅樓（共兩層），甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內容如下：

　　1、甲方負責施工原材料提供，使用的水、電及耗材（如釘子、鐵絲等）須提供。大型機械挖掘機、吊車(chē)到位，原材料運到施工場(chǎng)地附近，給施工人員提供住宿。

　　2、乙方負責所有施工工具，主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內墻地磚、墻磚、打保溫墊層，不包括水電暖（其他需要增加工程量另議）。

　　3、承包方式，按實(shí)際建筑面積，每平方米300元。

　　4、撥款方式，進(jìn)場(chǎng)需給乙方施工人員部分生活費。

　�。�1）基礎完活，付總工程量20%的工程款。

　�。�2）一層完活，付總工程量30%的工程款。

　�。�3）二層完活，付總工程量30%的工程款。

　�。�4）抹灰完活，付總工程量10%的工程款。

　�。�5）貼磚完活，付總工程量10%的工程款。

　　文明施工、嚴格要求此協(xié)議一式兩份，雙方同意簽字生效：甲方：乙方：

　　年月日

民事賠償協(xié)議書(shū)15

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　甲方于20__年6月17日上午第4節課上課期間，因乙方的兒子柏發(fā)羽與學(xué)生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發(fā)羽被拉開(kāi)后又去打查世銀，甲方為了讓學(xué)生不再打架而去攔在中間，因學(xué)生柏發(fā)羽的手要打在甲方身上，甲方無(wú)意識的情況下就打了柏發(fā)羽臉上一下，造成柏發(fā)羽的耳部受傷.柏發(fā)羽受傷后在文山州醫院治療，現經(jīng)過(guò)治療柏發(fā)羽的傷已痊愈。經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫(xiě)收條。之后甲方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：(乙方與甲方于20__年8月5日上午9時(shí)到新三七市場(chǎng)農行取錢(qián)結清)。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、其它：_____

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　見(jiàn)證人：_____

　　___年___月___日

　　___年___月___日

　　___年___月___日

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