傷害賠償協(xié)議書(shū)(精選15篇)
在日新月異的現代社會(huì )中，人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編幫大家整理的傷害賠償協(xié)議書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
傷害賠償協(xié)議書(shū)1
甲方：_______，性別，_______，_______族，_______歲，身份證號：_______戶(hù)口所在地：_______，戶(hù)口性質(zhì)：_______聯(lián)系電話(huà)：_______
乙方：_______
事實(shí)概述：
依據《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
傷害賠償協(xié)議書(shū)2
甲方：
學(xué)生家長(cháng)：
乙方：
學(xué)生家長(cháng)：
經(jīng)學(xué)校調解雙方家長(cháng)達成如下協(xié)議：
1、甲方現已付清乙方的住院費用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);
2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用xxxx元(包括車(chē)費、住院期間的生活費等費用);
3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫院出具的完全康復證明);在校療養期間由甲方和校方共同監護;
4、康復后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;
5、學(xué)校政教處負責監督此協(xié)議的執行情況;
6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學(xué)校政教處留一份。
甲方：乙方：第三方：
xxxx年x月xxx日
傷害賠償協(xié)議書(shū)3
甲方：___
乙方：___
______年______月______日乙方在甲方承包的位于工地工作中發(fā)生翻車(chē)事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：___
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際已經(jīng)發(fā)生了各項費用共計______元（大寫(xiě)：___人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣元（大寫(xiě)：___）。
3、本協(xié)議簽訂后______日內，甲方向乙方支付人民幣______元（大寫(xiě)：___），余款人民幣______元（大寫(xiě)：___）于______付清。
4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付賠償金30%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：___乙方：___
傷害賠償協(xié)議書(shū)4
甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 戶(hù)口所在地：，戶(hù)口性質(zhì)：聯(lián)系電話(huà)：
乙方：
事實(shí)概述：
依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣 元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）： 乙方：
傷害賠償協(xié)議書(shū)5
甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯(lián)系電話(huà)： 。
乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯(lián)系電話(huà) 。
年 月 日晚上，甲、乙雙方在 地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫鑒定為輕傷)�，F甲、乙雙方根據各自的.過(guò)錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方xxx一次性支付醫療費人民幣 元(大寫(xiě)： 元整)給甲方xx。
二、甲方xx今后左眼出現任何問(wèn)題均與乙方xxx無(wú)關(guān)。
三、甲方xx今后不得再因此事追究乙方xxx的任何責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
傷害賠償協(xié)議書(shū)6
甲方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號碼：_____________________，住址地為十堰市竹山縣______鎮______村______號，農業(yè)戶(hù)口。聯(lián)系電話(huà)為：_______________
乙方：_________，男，____________年______月______日出生，身份證號碼：_____________________，住址地為十堰市張灣區夏家店，聯(lián)系電話(huà)為_(kāi)______________
_______________年______月______日，甲乙雙方在十堰市__________________溜冰場(chǎng)發(fā)生摩擦，后在爭斗過(guò)程中，甲方眼部被打傷，經(jīng)司法鑒定確定為x級傷殘，依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后 ___ 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣___ 元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：_________ 乙方：_________
______年 ___ 月 ___ 日 ______ 年 ___ 月 ___ 日
傷害賠償協(xié)議書(shū)7
甲方：受傷學(xué)生魏，系校小學(xué)六年級（1）學(xué)生，監護人：魏。
乙方：學(xué)生梁，系校小學(xué)六年級（1）班學(xué)生，監護人：梁
魏、梁兩學(xué)生于20__年九月二十九日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場(chǎng)活動(dòng)器材上玩耍時(shí)，隨同一起的梁把魏從雙杠上強行拉了下來(lái)，不幸造成魏左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，梁同學(xué)承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費）；
2、再由學(xué)校通過(guò)保險公司等渠道一次補償魏仟元整，（￥5000.00）部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學(xué)老師盛建軍同志承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、魏左腿今后功能的完全恢復由監護人魏監護督促，梁家不再承擔任何責任。
甲方魏監護人：
乙方梁監護人：
年三月十四日
傷害賠償協(xié)議書(shū)8
甲方：_________________，男，__________歲，住成都市___________________，身份證號：_________________
乙方：_________________，男，__________歲，住成都市___________________，身份證號：_____________
乙方于_____________年__________月_______________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_______________元（大寫(xiě)：_________________人民幣_______________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”），合計人民幣_____CC元（大寫(xiě)：______________）。
3、本協(xié)議簽訂后__________日內，甲方向乙方支付人民幣_____________元（大寫(xiě)：______________），余款人民幣_____________元（大寫(xiě)：______________）于_______________付清。
甲方簽章：_________________乙方簽字：_________________
時(shí)間：_________________時(shí)間：_________________
見(jiàn)證人：_________________時(shí)間：_________________
傷害賠償協(xié)議書(shū)9
甲方：
法人代表：
乙方：
監 護 人：
乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發(fā)生傷害事故（ ），經(jīng)治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫(xiě)：__________ ）。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，無(wú)論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思之表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）蓋章
乙方：（簽字）蓋章
見(jiàn)證人：（簽字）蓋章
20xx年XX月XX日
傷害賠償協(xié)議書(shū)10
甲方：________，監護人________
乙方：________，監護人________
________、________兩學(xué)生于________年________月________日________時(shí)________分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位�，F經(jīng)通�？h骨傷醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬(wàn)伍仟余元�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，各自應承擔一半的責任；
2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000)元合計補償人民幣一萬(wàn)貳仟(￥12000)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。
甲方________監護人：
乙方________監護人：
________年________月________日
傷害賠償協(xié)議書(shū)11
甲方：_____
甲方：_____
乙方于___________年________月_______日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________________元(大寫(xiě)：_________________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫(xiě)：____________________)，于___________年________月__日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的_______%作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的_______%
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的_______%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平。
7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：_____ 乙方簽字：_____
時(shí)間：__________年_______月_______日
見(jiàn)證人：_____
傷害賠償協(xié)議書(shū)12
和解協(xié)議書(shū)
甲方：XXX性別：X，XXXX年XX月XX日出生
身份證號：XXXXXX
乙方：XXX性別：X，XXXX年XXX月XX日出生
身份證號：XXXXXX
20xx年8月24日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過(guò)表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協(xié)議：
第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟損失共計萬(wàn)元（大寫(xiě)：），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過(guò)表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有司法關(guān)機關(guān)出具不追究刑事責任的書(shū)面諒解書(shū)。
第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款元，甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無(wú)其他任何經(jīng)濟糾紛。
第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙各執一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存備案，自雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
簽訂日期：簽訂日期：
諒解書(shū)
江津區人民法院、江津區人民檢察院、江津區公安局：
我是XX涉嫌故意傷害（輕傷）一案的受害人，鑒于此次事件系因一般瑣事偶然引發(fā)，我與被告人XX以往素無(wú)任何過(guò)節和矛盾，案發(fā)時(shí)系被告人XX情緒一時(shí)失控造成。事后，被告人及其家屬已經(jīng)多次登門(mén)致歉，并與我達成了民事賠償協(xié)議并積極充分賠償了我的全部損失。因此我對被告人XX的行為表示諒解，同意給其一個(gè)改過(guò)自新的機會(huì )，不再追究其故意傷害的刑事責任。
被害人：
二〇xx年月日
傷害賠償協(xié)議書(shū)13
甲方：受傷學(xué)生通�？h第六中學(xué)初二年級十一班鄭翔（十五歲），監護人鄭永福
乙方：通�？h第六中學(xué)初二年級十一班學(xué)生吉梓豪，監護人吉德清
鄭翔、吉梓豪兩學(xué)生于二零xx年一月二十日二十一時(shí)三十分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位�，F經(jīng)通�？h骨傷醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬(wàn)伍仟余元�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，各自應承擔一半的責任；
2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥70000.00) 元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000.00)元合計補償人民幣一萬(wàn)貳仟(￥12000.00)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。
甲方：
鄭翔監護人：
乙方：
吉梓豪監護人：
二零xx年八月十四日
傷害賠償協(xié)議書(shū)14
甲方：__________________,男,漢族,_____________年_____________月_____________日出生,廚師,__________城關(guān)鎮人,身份證號_____________。
乙方：__________________,男,漢族,_____________年_____________月_____________日出生,廚師,________________人,身份證號________________。
甲方王_______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)和乙方周_______________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)是同事。_______________年_____________月_____________日,工作之余王__________和周__________在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過(guò)程中由于王__________失手致周__________左眼受傷。事后王__________將周__________送往_______________市人民醫院救治,經(jīng)醫院治療周__________于______年___月____日康復出院。住院期間王__________支付了全部醫療費用,周__________沒(méi)有支付醫療費。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事后甲方主動(dòng)將乙方送往醫院救治,并且支付了全部醫療費用�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協(xié)議：
一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔(甲方已經(jīng)全部支付)。
二、甲方除已經(jīng)支付的醫療費用外,另外再支付乙方_________________元(_________________元)人民幣作為對乙方的全部賠償。
甲方支付乙方的貳萬(wàn)元賠償金包括但不限于以下賠償項目：誤工費、護理費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、后續治療費等。
三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協(xié)議并簽字,甲方支付乙方貳萬(wàn)元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任,并放棄對甲方訴訟的權利。
四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等的法律效力。協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
甲方(簽字)：_________________
_________________年_________________月_________________日
乙方(簽字)：_________________
_________________年_________________月_________________日
傷害賠償協(xié)議書(shū)15
甲方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯(lián)系電話(huà)： 。 乙方： ，性別，民族， 年 月 日出生，職業(yè)，現住 ，身份 證號碼 ，聯(lián)系電話(huà)： 。 （如一方為企事業(yè)應寫(xiě)明企事業(yè)單位名稱(chēng)、地址、法定代表人） 年 月 日晚上 點(diǎn)，甲方因******，致使乙方******受傷，后乙方在***醫院治療。 現甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身?yè)p害賠償費用（或具體寫(xiě)明賠償項目） 人民幣 元（大寫(xiě)： 元整）給乙方。
二、乙方 今后出現其他問(wèn)題甲方 在承擔相應的責任。（或寫(xiě)明不在追 究、放棄。）
三、 年后，乙方xx 不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲 方： 乙方： 見(jiàn)證 人： 年 月 日
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