意外賠償協(xié)議書(shū) (15篇)
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，越來(lái)越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家收集的意外賠償協(xié)議書(shū) ，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
意外賠償協(xié)議書(shū) 1
甲方：_____
甲方：_____
乙方于___________年________月_______日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________________元(大寫(xiě)：_________________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后____________日內，甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫(xiě)：____________________)，于___________年________月__日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的_______%作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的_______%
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的_______%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平。
7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽字：_____ 乙方簽字：_____
時(shí)間：__________年_______月_______日
見(jiàn)證人：_____
意外賠償協(xié)議書(shū) 2
意外事故時(shí)間：20xx年9月29日
意外事故地點(diǎn)：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）
當事人情況：
行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。
施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部
事故經(jīng)過(guò)：
20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經(jīng)中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場(chǎng)時(shí)，由于意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發(fā)生后，施工方積極配合醫院對病人進(jìn)行及時(shí)治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定并好轉，在家屬及本人要求出院下，經(jīng)水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。
經(jīng)調解協(xié)商，在平坡村委會(huì )周洪光書(shū)記和李光標副村長(cháng)的見(jiàn)證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協(xié)議：
1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。
2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。
3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。
4.在家療養期間所需營(yíng)養、醫療費用￥2160元由我方支付。
5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后，不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發(fā)生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無(wú)關(guān)。
本協(xié)議書(shū)一式三份，見(jiàn)證人及當事人雙方各執一份。本協(xié)議自簽訂即日起生效。
傷者及其家屬：
施工方：
見(jiàn)證方：
二○XX年十月二十日
意外賠償協(xié)議書(shū) 3
甲方：
法人代表：
乙方：
監 護 人：
乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發(fā)生傷害事故（ ），經(jīng)治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫(xiě)：__________ ）。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，無(wú)論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思之表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）蓋章
乙方：（簽字）蓋章
見(jiàn)證人：（簽字）蓋章
20xx年XX月XX日
意外賠償協(xié)議書(shū) 4
甲方：
乙方：
依據《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則,對于公歷 年 月 日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過(guò) 醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣 元，大寫(xiě)）痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、合作醫療費由甲方報銷(xiāo)受益。本協(xié)議簽訂后 日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣 元(大寫(xiě))，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。
二、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
________年_____月_____日________年_____月_____日
意外賠償協(xié)議書(shū) 5
甲方：___________公司
乙方：_______________(女，身份證號碼：______________)
于________年________月________日在甲方經(jīng)營(yíng)的__________景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據有關(guān)法律法規，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣________元整(￥________元)。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：___________公司(蓋章)
乙方：___________
________年________月________日
意外賠償協(xié)議書(shū) 6
甲方：————工程有限公司 法定代表人：————， 職務(wù)：————
乙方：———— ————之父， 身份證號碼：——————
———— ，————之母，身份證號碼：————
乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡�！�，——，————歲，身份證號碼：——————，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;
母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據(中華人民共和國勞動(dòng)法)、(工傷保險條例)、(————省工傷保險條例)等有關(guān)法律法規，現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫(xiě)：————整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議。
乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市，而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現金支付，乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫(xiě)：——————整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時(shí)間：————年——月——日
意外賠償協(xié)議書(shū) 7
甲方：
法人代表
乙方：學(xué)生家長(cháng)
監護人：
乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，()乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。
2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。
3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。
4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
5、甲方：
6、乙方：
7、證明人：
20xx年**月**日
意外賠償協(xié)議書(shū) 8
甲方：__________
乙方：__________
依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后____日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣x元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
二、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的.行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：__________乙方：__________
________年____月____日________年____月____日
意外賠償協(xié)議書(shū) 9
甲方：
學(xué)生家長(cháng)：
乙方：
學(xué)生家長(cháng)：
經(jīng)學(xué)校調解雙方家長(cháng)達成如下協(xié)議：
1、甲方現已付清乙方的住院費用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);
2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用xxxx元(包括車(chē)費、住院期間的生活費等費用);
3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫院出具的完全康復證明);在校療養期間由甲方和校方共同監護;
4、康復后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;
5、學(xué)校政教處負責監督此協(xié)議的執行情況;
6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學(xué)校政教處留一份。
甲方：乙方：第三方：
xxxx年x月xxx日
意外賠償協(xié)議書(shū) 10
甲方： 法人代表：
乙方： 監 護 人：
乙方于 年 月 日在 發(fā)生傷害事故（ ）,經(jīng)治療后現已基本康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣＿＿＿元（大寫(xiě)： ）。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，無(wú)論又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思之表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲 方：（簽字）蓋章
乙 方：（簽字）
見(jiàn)證人：（簽字）
年 月 日
意外賠償協(xié)議書(shū) 11
(請務(wù)必用黑色中性筆填寫(xiě)，拒絕用圓珠筆填寫(xiě))
出險人姓名：___
出險人身份證號碼：___
出險時(shí)間：20__年__月__日
出險地點(diǎn)：海南省�？谑袨I海大道77號(中環(huán)國際廣場(chǎng)項目建筑工地)
見(jiàn)證人電話(huà)：顧錦東(手機：)
出險的起因、經(jīng)過(guò)及結果
在__年_月_日下午2：00，同班組成員一起在中環(huán)國際廣場(chǎng)項目工地清理鋼管時(shí)，因鋼管滾動(dòng)壓上左足，導致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故發(fā)生后，同事馬上給李諜作簡(jiǎn)單治療，并立即通知管理人員和公司領(lǐng)導。出險后的處理(醫治等情況)領(lǐng)導獲悉后立即安排人員進(jìn)行相關(guān)緊急救護措施并當即安排車(chē)輛將傷者送至海南�？谌嗣襻t院治療。醫院診斷情況請詳見(jiàn)醫院病歷。在醫院，患者得到了積極和妥善的治療，治療后醫院給予了患者預防感染治療，患者精神不錯，傷口影響不大主要休養，醫院醫生建議回去休養，目前各項體檢情況良好。
施工單位蓋章簽字：___
__年__月__日
意外賠償協(xié)議書(shū) 12
甲方：__________，系________________________學(xué)生，監護人：___________。
乙方：___________，系________________________學(xué)生，監護人：___________
____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場(chǎng)活動(dòng)器材上玩耍時(shí)，隨同一起的______把__________雙杠上強行拉了下來(lái)，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，__________同學(xué)承擔__________元整(￥__________)(包括部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費);
2、再由學(xué)校通過(guò)保險公司等渠道一次補償_____________元整，(￥__________)部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費);剩余__________元(￥__________)有科學(xué)老師__________承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、__________左腿今后功能的完全恢復由監護人__________監護督促，__________家不再承擔任何責任。
甲方__________監護人：___________
乙方__________監護人：___________
________年_____月_____日
意外賠償協(xié)議書(shū) 13
甲方：受傷學(xué)生通�？h第六中學(xué)初二年級十一班鄭翔（十五歲），監護人鄭永福
乙方：通�？h第六中學(xué)初二年級十一班學(xué)生吉梓豪，監護人吉德清
鄭翔、吉梓豪兩學(xué)生于二零一一年一月二十日二十一時(shí)三十分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成鄭翔右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位�，F經(jīng)通�？h骨傷醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈，合計醫治費用貳萬(wàn)伍仟余元�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，各自應承擔一半的責任；
2、再由吉梓豪監護人吉德清補償鄭翔家醫藥費柒仟(￥7000)元人民幣，加之前補償的伍仟(￥5000)元合計補償人民幣一萬(wàn)貳仟(￥12000)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，鄭翔家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、鄭翔右腳今后功能的完全恢復由監護人鄭永福監護督促，吉梓豪家不再承擔任何責任。
甲方鄭翔監護人：
乙方吉梓豪監護人：
二零一一年八月十四日
意外賠償協(xié)議書(shū) 14
甲方：________法人代表：____________
乙方：________學(xué)生家長(cháng)：________監護人：____________
乙方兒子于____年____月____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1.甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。
2.乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。
3.乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。
4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。
甲方：____________
乙方：____________
證明人：____________
____年____月____日
意外賠償協(xié)議書(shū) 15
協(xié)議書(shū)格式 甲 方:東方虹 乙 方:太陽(yáng)神
xxx受雇在甲方船上務(wù)工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系支屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事件經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:
一、甲方愿意一次性付出給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣------萬(wàn)元整($:------元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬(wàn)元整($:------元)于本協(xié)議簽署后--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;
三、上述費用付出給乙方后,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方有關(guān);
四、甲方履行匯款任務(wù)后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何來(lái)由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款任務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、任務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;
七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份。
xxxx年x月x日
甲方: 乙方:
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