意外賠償協(xié)議書(shū)精選15篇

　　在現在社會(huì )，協(xié)議使用的情況越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。大家知道協(xié)議的格式嗎？下面是小編為大家收集的意外賠償協(xié)議書(shū)，希望對大家有所幫助。

意外賠償協(xié)議書(shū)1

　　甲方：

　　學(xué)生家長(cháng)：

　　乙方：

　　學(xué)生家長(cháng)：

　　經(jīng)學(xué)校調解雙方家長(cháng)達成如下協(xié)議：

　　1、甲方現已付清乙方的住院費用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

　　2、甲方應另附給乙方住院期間的護理費及一切費用xxxx元(包括車(chē)費、住院期間的生活費等費用);

　　3、甲方負責乙方的后續治療、檢查費用，直至痊愈(痊愈是指：醫院出具的完全康復證明);在校療養期間由甲方和校方共同監護;

　　4、康復后在xxx市公安局做傷情鑒定，鑒定的費用由甲方負責;

　　5、學(xué)校政教處負責監督此協(xié)議的執行情況;

　　6、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，第三方：xxxx學(xué)校政教處留一份。

　　甲方：乙方：第三方：

　　xxxx年x月xxx日

意外賠償協(xié)議書(shū)2

　　協(xié)議書(shū)格式 甲 方:東方虹 乙 方:太陽(yáng)神

　　xxx受雇在甲方船上務(wù)工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系支屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事件經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:

　　一、甲方愿意一次性付出給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣------萬(wàn)元整($:------元),乙方同意接受上述賠償款額;

　　二、甲方將上述------萬(wàn)元整($:------元)于本協(xié)議簽署后--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;

　　三、上述費用付出給乙方后,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方有關(guān);

　　四、甲方履行匯款任務(wù)后,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何來(lái)由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;

　　五、甲方履行匯款任務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、任務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;

　　六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;

　　七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

　　本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份。

　　xxxx年x月x日

　　甲方: 乙方:

意外賠償協(xié)議書(shū)3

　　甲方：____________

　　實(shí)際施工負責人：____________

　　乙方（死者配偶）：姓名______，性別___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份證號：_______________。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、乙方承諾，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關(guān)善后事宜。

　　二甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠(chǎng)區內（或其他起點(diǎn)）受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、甲方基于雇主責任和人道考慮，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣元，大寫(xiě)____________元。

　　四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。

　　六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。

　　甲方：____________

　　乙方（死者父母配偶子女簽字）：____________

　　___年___月___日

　　附：甲方營(yíng)業(yè)執照。乙方身份證、醫院診斷證明書(shū)、法醫鑒定書(shū)。（均為復印件），乙方不能當場(chǎng)簽字人員的授權委托書(shū)。

　　授權委托書(shū)

　　委托人姓名（死者配偶）……（寫(xiě)明姓名等基本情況）。

　　死者父親：____________

　　死者母親：____________

　　死者兒子：____________

　　死者女兒：____________

　　受委托人姓名B……（寫(xiě)明姓名等基本情況）。

　　現委托B在我與一案中，作為我們的委托代理人參加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書(shū)”。

　　委托權限如下：

　　全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書(shū)。領(lǐng)取補償賠償款項。

　　委托人：____________

　　___年___月___日

　　受托人：____________

　　___年___月___日

　　附：委托人、受托人身份證復印件。

意外賠償協(xié)議書(shū)4

　　甲方：_______ 男 ____歲 地址：__________ 身份證號：____________

　　甲方：_______ 男 ____歲 地址：__________ 身份證號：____________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生____________意外傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫(xiě)：人民幣__________），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　2、本協(xié)議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫(xiě)：__________），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%。

　　5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　9、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方簽字：_______ 乙方簽字：______

　　時(shí)間：__________時(shí)間：____________

　　見(jiàn)證人：_________

　　附:甲方乙方身份證復印件

意外賠償協(xié)議書(shū)5

　　甲方：_______________

　　法人代表：__________

　　乙方：__________

　　監護人：__________

　　乙方兒子于______年______月_____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等______________元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等_________元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

　　2、乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。

　　3、乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。

　　4、本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執_____份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

　　5、甲方：_______________

　　6、乙方：_______________

　　7、證明人：_______________

　　_______年______月_____日

意外賠償協(xié)議書(shū)6

　　甲方：______性別：__民族：__年齡：____身份證號：________戶(hù)口所在地:__市__縣__鎮__村__號戶(hù)口性質(zhì)：______聯(lián)系電話(huà)：______

　　乙方：______

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋?zhuān)�甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上，乙方本著(zhù)人道主義和和諧社會(huì )等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　一、本協(xié)議簽訂后__日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類(lèi)費用共計人民幣__元，甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、甲方今后出現任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過(guò)錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方(簽字)：______

　　乙方：______

　　________年____月____日

　　________年____月____日

意外賠償協(xié)議書(shū)7

　　甲方：受傷學(xué)生魏子健，系鋼管廠(chǎng)子校小學(xué)六年級（1）學(xué)生，監護人：魏春發(fā)。

　　乙方：學(xué)生梁家裕，系鋼管廠(chǎng)子校小學(xué)六年級（1）班學(xué)生，監護人：梁成斌

　　魏子健、梁家裕兩學(xué)生于二零xx年九月二十九日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場(chǎng)活動(dòng)器材上玩耍時(shí)，隨同一起的梁家裕把魏子健從雙杠上強行拉了下來(lái)，不幸造成魏子健左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)寶雞市中心醫院半年來(lái)的醫治基本痊愈�，F經(jīng)雙方監護人自愿、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

　　1、依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，梁家裕同學(xué)承擔肆仟元整（￥4000.00）（包括部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費）；

　　2、再由學(xué)校通過(guò)保險公司等渠道一次補償魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分營(yíng)養費、誤工費、家繳費）；剩余陸佰元（￥600.00）有科學(xué)老師盛建軍同志承擔。

　　3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，魏子健家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償；

　　4、魏子健左腿今后功能的完全恢復由監護人魏春發(fā)監護督促，梁成斌家不再承擔任何責任。

　　甲方魏子健監護人：

　　乙方梁家裕監護人：

　　二零xx年三月十四日

意外賠償協(xié)議書(shū)8

　　下課時(shí)間，我們班出現了一場(chǎng)意外事故。

　　這件事令人可怕。班里有位男同學(xué)，下課和其他同學(xué)玩的時(shí)候，不知道是被人推的，還是跌倒的，具體情況我也不是很了解，但至少我知道，他的頭腦后面淌了許多血。

　　當老師要我和一位女同學(xué)帶他到醫務(wù)室的時(shí)候，我驚呆了，誰(shuí)忍心看那已經(jīng)被血染了一大塊的帽子，還有他的傷口。當醫務(wù)室醫生用酒精擦他傷口時(shí)，我發(fā)現它那傷口似乎如張開(kāi)的嘴一樣可怕，我不禁閉上眼睛，不敢再目睹那些血傷口。那位男同學(xué)也很著(zhù)急，哭哭啼啼的。

　　這件事給我們一個(gè)啟發(fā)：平時(shí)在任何地方，必須要注意安全，因為安全是最重要的。

意外賠償協(xié)議書(shū)9

　　意外事故時(shí)間：20xx年9月29日

　　意外事故地點(diǎn)：霽虹橋至江頂寺施工便道塌方處（距霽虹橋約200m）

　　當事人情況：

　　行人：姓名：周桂芹，性別：女，年齡：74，住址:保山市水寨鄉平坡村2組。

　　施工方：中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　20xx年9月29日水寨鄉平坡村村民周桂芹在途經(jīng)中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部施工現場(chǎng)時(shí)，由于意外落石，造成村民周桂芹頭皮及左腿擦傷。事故發(fā)生后，施工方積極配合醫院對病人進(jìn)行及時(shí)治療，至20xx年10月20日，周桂芹病情穩定并好轉，在家屬及本人要求出院下，經(jīng)水寨鄉衛生院醫生同意下病人出院。

　　經(jīng)調解協(xié)商，在平坡村委會(huì )周洪光書(shū)記和李光標副村長(cháng)的見(jiàn)證下，中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部與周桂芹及其子女共同達成如下協(xié)議：

　　1.住院期間醫療費用￥3148.80元由我方全部承擔。

　　2.住院期間護理費用共￥900元由我方支付。

　　3.在家療養期間所需的護理費用￥600元由我方支付。

　　4.在家療養期間所需營(yíng)養、醫療費用￥2160元由我方支付。

　　5.中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部一次性支付上述費用后，不再承擔其他任何連帶責任。今后傷者再發(fā)生任何事故及狀況所需費用與中鐵大橋局瀾滄江特大橋項目部無(wú)關(guān)。

　　本協(xié)議書(shū)一式三份，見(jiàn)證人及當事人雙方各執一份。本協(xié)議自簽訂即日起生效。

　　傷者及其家屬：

　　施工方：

　　見(jiàn)證方：

　　二○XX年十月二十日

意外賠償協(xié)議書(shū)10

　　甲方：______________有限公司(用工企業(yè)名稱(chēng))

　　法定代表人：_________________委托代理人：_________________

　　乙方：______________，系受害人_______________之__________(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的`相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：_________________

　　甲方單位職工_______________，因工作原因于_____________年__________月__________日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生，供養親屬情況：

　　父親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。

　　母親：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。

　　妻子：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。

　　子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。

　　子女：_________________年齡___________，出生日期___________，職業(yè)家庭住址___________。

　　為妥善處理_______________死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;

　　四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方_______________元。

　　上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;

　　四、付款方式和付款時(shí)間;

　　五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無(wú)關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方：_________________(蓋印)委托代理人：_________________乙方：_________________

　　_____________年__________月__________日

意外賠償協(xié)議書(shū)11

　　甲方：

　　法人代表

　　乙方：學(xué)生家長(cháng)

　　監護人：

　　乙方兒子于年月日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1．甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費

　　等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

　　2．乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生

　　的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。

　　3．乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司

　　所需的單據。

　　4．本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、

　　合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本

　　協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

　　5．甲方：

　　6．乙方：

　　7．證明人：

　　20xx年10月31日

意外賠償協(xié)議書(shū)12

　　甲方：

　　乙方：

　　于______年___月___日在甲方經(jīng)營(yíng)的餐廳就餐時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據有關(guān)法律法規，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、營(yíng)養費、護理費、及其他費用合計人民幣（ ）。

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。

　　九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期：

　　日期：

意外賠償協(xié)議書(shū)13

　　甲方：___________公司

　　乙方：_______________(女，身份證號碼：______________)

　　于________年________月________日在甲方經(jīng)營(yíng)的__________景點(diǎn)游玩時(shí)發(fā)生意外受傷事件，依據有關(guān)法律法規，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣________元整(￥________元)。

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。

　　九、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：___________公司(蓋章)

　　乙方：___________

　　________年________月________日

意外賠償協(xié)議書(shū)14

　　(請務(wù)必用黑色中性筆填寫(xiě)，拒絕用圓珠筆填寫(xiě))

　　出險人姓名：___

　　出險人身份證號碼：___

　　出險時(shí)間：20__年__月__日

　　出險地點(diǎn)：海南省�？谑袨I海大道77號(中環(huán)國際廣場(chǎng)項目建筑工地)

　　見(jiàn)證人電話(huà)：顧錦東(手機：)

　　出險的起因、經(jīng)過(guò)及結果

　　在__年_月_日下午2：00，同班組成員一起在中環(huán)國際廣場(chǎng)項目工地清理鋼管時(shí)，因鋼管滾動(dòng)壓上左足，導致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故發(fā)生后，同事馬上給李諜作簡(jiǎn)單治療，并立即通知管理人員和公司領(lǐng)導。出險后的處理(醫治等情況)領(lǐng)導獲悉后立即安排人員進(jìn)行相關(guān)緊急救護措施并當即安排車(chē)輛將傷者送至海南�？谌嗣襻t院治療。醫院診斷情況請詳見(jiàn)醫院病歷。在醫院，患者得到了積極和妥善的治療，治療后醫院給予了患者預防感染治療，患者精神不錯，傷口影響不大主要休養，醫院醫生建議回去休養，目前各項體檢情況良好。

　　施工單位蓋章簽字：___

　　__年__月__日

意外賠償協(xié)議書(shū)15

　　甲方：________法人代表：____________

　　乙方：________學(xué)生家長(cháng)：________監護人：____________

　　乙方兒子于____年____月____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫院治療后復查，現已康復，共花去醫療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1.甲方一次性支付乙方醫療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

　　2.乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續治療費用與甲方無(wú)關(guān)。

　　3.乙方必須向甲方提供醫療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據。

　　4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　證明人：____________

　　____年____月____日

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