有關(guān)交通事故賠償協(xié)議書(shū)范文合集九篇
隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步,人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多,簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。擬起協(xié)議來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編為大家收集的交通事故賠償協(xié)議書(shū)9篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇1
甲方(受害人):____________身份證號:____________
甲方委托代理人:____________身份證號:____________
乙方(駕駛人):____________身份證號:____________
乙方委托代理人:____________身份證號:____________
年月日時(shí)分,乙方駕駛號車(chē)在縣街上倒車(chē)時(shí),撞傷行人。事故發(fā)生后,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關(guān)法律規定,甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議:
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方后續治療、勞務(wù)和精神損失費肆仟元(4000元)。
三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。
四、本協(xié)議簽字時(shí),乙方通過(guò)事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時(shí)完結,甲方確認乙方即時(shí)起與本案無(wú)任何關(guān)系。
五、雙方均認可以上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門(mén)一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復印件留存交警部門(mén)卷宗備查。
甲方簽字(手。篲___________
甲方委托代理人簽字(手。篲___________
乙方簽字(手。篲___________
乙方委托代理人簽字(手。篲___________
甲方住址:____________聯(lián)系電話(huà):____________
乙方住址:____________聯(lián)系電話(huà):____________
簽約時(shí)間:____________年______月______日
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇2
賠償義務(wù)人(甲方):張xx,
身份證號:________
賠償權利人(乙方):李xx,
身份證號:________
全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關(guān)系)。
20xx年x月x日x時(shí)x分,乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車(chē)在________鎮________路段與甲方張xx駕駛的正三輪貨運摩托車(chē)發(fā)生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書(shū)》認定,張xx對過(guò)錯行為負此事故的主要責任,李xx對過(guò)錯事實(shí)負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車(chē)賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬(wàn)元(¥________元)整,本協(xié)議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬(wàn)
元(¥________元)整。
二、乙方投保的交強險及商業(yè)第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利,所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協(xié)議訂立生效后,乙向有關(guān)司法機關(guān)出具諒解書(shū)。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字后生效。>合同范本
六、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,公安機關(guān)備案一份。
賠償義務(wù)人(甲方):________賠償權利人(乙方):________
見(jiàn)證人:________
____年___月___日
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇3
甲方,男,西濱鎮際后村人。
乙方:,女,梅仙鎮丁地村人。
年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。年月日,乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,無(wú)異議,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營(yíng)養費 元,誤工費 元,鑲牙費 元,復查費 元,合計 元。
三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇4
甲方:__________ ,身份證號:____________
乙方:__________ ,身份證號:____________
乘坐人:________ ,身份證號:____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門(mén)前發(fā)生,事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛,乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛,不慎發(fā)生輕微碰撞,造成雙方車(chē)輛受損,無(wú)人員受傷,現雙方就本次充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內容:
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,互不追究責任;
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇,因其懷孕,甲、乙雙方立即將其送往醫院,檢查后無(wú)任何傷情,且胎兒完好,乘坐人遂自行放棄住院觀(guān)察機會(huì ),在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責任;
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫(xiě)________________________);
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔,互不追究;
五、本協(xié)議內容真實(shí)有效,雙方簽定后即生效,此事故即一次性了解,今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任;
六、本協(xié)議一式三份,甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份,交警部門(mén)存檔一份。
協(xié)議是自愿達成調解憑證,一經(jīng)簽定后不得反悔。 我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方:________ 乙方:________ 乙方乘坐人:________ 見(jiàn)證人:________
協(xié)調地址:____________
20____年____月____日
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇5
甲 方: 身份證號:
乙 方 : 身份證號:
20xx年3月8日晚上,甲方駕駛蘇*****車(chē)輛沿五墩西路由西向東行駛,22時(shí)許行駛至盱眙縣五墩西路中醫院門(mén)前路段,與乙方***駕駛的過(guò)道路的電動(dòng)車(chē)發(fā)生相撞,造成二車(chē)損壞,乙方***受傷,在該起事故中甲方負事故全部責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調解,就乙方受交通事故傷害、乙方車(chē)輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現依據國家法律和相關(guān)規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下,雙方須謹遵恪守:
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警察同志的主持下進(jìn)行調解并達成協(xié)議,此協(xié)議的調解過(guò)程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實(shí)意思表示,本次事故一次性賠償了解,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)乙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利,并不再向任何政府機關(guān)有關(guān)部門(mén)提起上訪(fǎng)。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性賠償乙方醫療費、營(yíng)養費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、電動(dòng)車(chē)損失等合計 萬(wàn)元人民幣,扣除甲方已經(jīng)給付乙方的三萬(wàn)五千元,甲方另外再付 元,于簽訂本協(xié)議后一次性付清。本協(xié)議簽字甲方給付本協(xié)議中賠償款后,即視為協(xié)議履行完畢,本案糾紛即時(shí)完結,乙方確認甲方即時(shí)再與本案沒(méi)有任何關(guān)系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的,乙方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利,以后無(wú)論乙方傷情發(fā)生任何變化,均有乙方自己承擔后果,甲方不再負任何法律責任,且乙方承諾不再就本次事故向任何政府機關(guān)、有關(guān)部門(mén)提起上訪(fǎng)。
三、乙方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實(shí)性,在甲方向投保保險公司理賠時(shí),乙方方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書(shū),雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣 萬(wàn)元。
五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手。 乙方簽字(手。
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇6
甲 方:
身份證號碼:
住 址:
聯(lián)系電話(huà):
乙 方:
身份證號碼:
住 址:
聯(lián)系電話(huà):
交通事故基本事實(shí)及雙方責任:
年 月 日 時(shí) 分,甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發(fā)生相撞導致交通事故,造成乙方 受傷,車(chē)輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊 大隊第 號(交通事故認定書(shū))認定:雙方負 責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、第一項的損失賠償包括車(chē)輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方必須支付給乙方所剩余的 元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
道路交通事故賠償項目的賠償標準:
人身?yè)p害賠償解釋)在賠償項目方面和賠償標準方面貫徹了全面賠償的原則。其中賠償項目方面增加了康復費、后續治療費兩項,并用“殘疾賠償金”代替“殘疾者生活補助費”。具體體現在(人身?yè)p害賠償解釋)第17條、第18條的規定:
(一)受害人遭受人身?yè)p害的賠償項目包括:醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費。
(二)受害人因傷致殘的賠償項目除第1項外還包括:殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費,以及因康復護理、繼續治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續治療費。
(三)受害人死亡的賠償項目包括:除第1項費用外,還包括賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。
(四)受害人或者死者近親屬遭受精神損害的'慰撫金。
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時(shí)間
地點(diǎn)
天氣
當事人姓名
駕駛證號及身份證住址
機動(dòng)車(chē)牌號
車(chē)型
保險公司名稱(chēng)及保單號
a:
b:
事故形態(tài):
a駕駛上述車(chē)輛,沿出事路段由 向 行駛, b駕駛上述車(chē)輛,沿出事路段由 向 行駛,
因 ,致使a車(chē) 部位與b車(chē)
部位相撞,造成車(chē)物損壞的交通事故.
協(xié)議賠償數額及處理方式:
□1,不需要保險理賠的,由 方當場(chǎng)賠償 方人民幣(大寫(xiě)) 仟 佰 拾 元( :)完結此案.
□2,事故各方需要辦理保險索賠的,立即向保險公司電話(huà)報案,并持本(協(xié)議書(shū))按照保險公司的指引,馬上或在保險公司約定的時(shí)間內,共同到就近的交通事故保險快速理賠服務(wù)中心服務(wù)點(diǎn)辦理定損等理賠事宜.
當事人簽名a: 當事人簽名b:
聯(lián)系電話(huà): 聯(lián)系電話(huà):
備注:1,本協(xié)議書(shū)適用于快處快賠的道路交通事故.所謂適用于快處快賠的道路交通事故,是指機動(dòng)車(chē)在道路上發(fā)生沒(méi)有人員傷亡,過(guò)失造成機動(dòng)車(chē)輕微碰凹,刮花,機件損壞等損失,且當事人對事實(shí)和成因無(wú)爭議的交通事故.
當事人故意制造交通事故騙取錢(qián)財的,將依法承擔相應的法律責任.
2,發(fā)生適用于快處快賠的道路交通事故后,各方當事人應當立即將車(chē)輛移至安全和不影響交通的地點(diǎn),互相查驗駕駛證,行駛證,身份證,保險憑證后,根據事故基本事實(shí)如實(shí)填寫(xiě)本(協(xié)議書(shū)),自行協(xié)商事故損害賠償數額和賠償方式.當事人故意填寫(xiě)虛假信息的,將依法承擔相應的法律責任.
(背面)
(當事人自行協(xié)商處理交通事故責任確定指引)
(一)一方當事人有以下交通違法行為的承擔事故全部責任
1,追尾碰撞前車(chē)的;2,變更車(chē)道發(fā)生事故的;3,倒車(chē),溜后發(fā)生交通事故的;4,從路外或非機動(dòng)車(chē)道駛入機動(dòng)車(chē)道發(fā)生碰刮的;5,綠燈放行或沒(méi)有信號燈控制的路口轉彎車(chē)未讓直行車(chē)的;6,進(jìn)入環(huán)行路口的車(chē)未讓駛出或在環(huán)行路口內行駛的車(chē)輛的;7,跨越道路中心實(shí)線(xiàn)或者隔離實(shí)線(xiàn)發(fā)生事故的;8,逆向行駛的;9,右側超車(chē)發(fā)生交通事故的;10,超越前方正常掉頭,左轉彎,超車(chē)的車(chē)輛時(shí)發(fā)生碰刮的;11,沖紅燈發(fā)生交通事故的;12,有禁止掉頭標志,標線(xiàn)的地方以及在人行橫道,橋梁,陡坡,隧道掉頭發(fā)生交通事故的;13,碰撞依法可以暫停,停放的車(chē)輛的;14,開(kāi)關(guān)車(chē)門(mén)造成交通事故的;15,機動(dòng)車(chē)進(jìn)出停車(chē)場(chǎng)或停車(chē)泊位時(shí)與正常行駛的車(chē)輛發(fā)生事故的;16,單方發(fā)生交通事故.
(二)雙方當事人都有上述違法行為或沒(méi)有證據證實(shí)一方當事人負事故全部責任的,各方當事人承擔事故同等責任.
注意事項:
(一)有以下情形之一的,當事人應當立即報警,保護現場(chǎng)并等候交通警察到場(chǎng)處理:
1. 機動(dòng)車(chē)無(wú)號牌,無(wú)機動(dòng)車(chē)交強險保險標志或無(wú)檢驗合格標志;
2. 駕駛人不能出示機動(dòng)車(chē)駕駛證的;
3. 機動(dòng)車(chē)駕駛人飲酒,服用國家管制的精神方面藥品或者麻醉的藥品嫌疑的;
4. 碰撞建筑物,公共設施或者其他設施的;
5. 發(fā)生交通事故后有一方當事人逃逸的;
6. 機動(dòng)車(chē)在外省市保險公司投保交強險的;
7. 當事人自行協(xié)商處理交通事故時(shí),發(fā)現對方有故意撞車(chē)或持有假牌,假證嫌疑的.
(二)發(fā)生交通事故,造成人員受傷,死亡或車(chē)輛不能移動(dòng)的,當事人應當立即報警,保護現場(chǎng),做好現場(chǎng)安全防護措施,并按照(道路交通事故處理程序規定)第九條規定組織車(chē)上人員撤至安全地點(diǎn)等候交通警察到場(chǎng)處理;車(chē)輛駕駛人受傷無(wú)法行動(dòng)的,車(chē)上其他乘員應自行組織撤離.
(三)本(協(xié)議書(shū))可復印使用,自行協(xié)商時(shí)當事人各自保留一份.無(wú)本(協(xié)議書(shū))的,可按本(協(xié)議書(shū))的內容自行協(xié)商并做好文字記錄.
(四)三方以上當事人自行協(xié)商處理交通事故時(shí),可參照本(協(xié)議書(shū))的內容進(jìn)行記錄.
(五)自行協(xié)商處理輕微交通事故時(shí),當事人需要辦理保險索賠的,按有關(guān)保險快速理賠的規定立即向車(chē)輛所投保的保險公司電話(huà)報案,并立即共同前往現場(chǎng)附近的保險快速理賠服務(wù)點(diǎn)辦理索賠.
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇7
甲方:
乙方:(以上均寫(xiě)明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話(huà))
年 月 日 時(shí) 分,于xx駕駛小客車(chē)(內乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區xx與xx國道交叉口西***公里處時(shí),車(chē)輛駛入路北側與路樹(shù)相撞,造成**xx搶救無(wú)效死亡,FXX(甲方)與XX(乙方)的***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計****萬(wàn)元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。
二、甲方將上述****萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:
三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。
甲方: 乙方:
年 月 日
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇8
甲方: ,男, 漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系“云 號面包車(chē)駕駛員。
乙方: ,女, 漢族,云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日,乙方治愈出院,F雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營(yíng)養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、復查費XX元等費用,合計XXXXX元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風(fēng)險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。
甲方(簽字): 年 月 日乙方(簽字): 年 月 日聞言審聽(tīng),筆動(dòng)冤明;受人之托,忠人之事;知情釋法,拼理力爭;高懸義劍,拍案而起;人間正道,朗朗乾坤;大彰法制,邪不壓正!
交通事故賠償協(xié)議書(shū) 篇9
甲方: 姓名: 性別: 年齡:
戶(hù)籍所在地:
現在住址:
乙方: 姓名: 性別: 年齡:
現在住址:
事件概括: 年 月 日 時(shí) 分, 駕駛 車(chē)(牌照號 )由 行至 公路 公里處時(shí),與前面正常行駛的 車(chē)(牌照號 )相撞,造成 當場(chǎng)死亡,F (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜,本著(zhù)平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬(wàn)元,大寫(xiě) 萬(wàn)元)。
二、甲方將上述 萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方 萬(wàn)元,剩余的 萬(wàn)元于 年 月 日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后,由乙方 二人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務(wù)后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理的。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。甲方有證人 在場(chǎng),乙方有 在場(chǎng)共同見(jiàn)證并都已對協(xié)議內容表示滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。
甲 方: 乙 方:
代 表: 代 表:
___ 年___月___日 ___ 年___月___日
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