賠償協(xié)議書(shū)(精選15篇)
在現在社會(huì )，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編幫大家整理的賠償協(xié)議書(shū)，希望能夠幫助到大家。
賠償協(xié)議書(shū)1
甲方：_____________
法定代表人：_____________
乙方：_____________
法定代表人：_____________
甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，就乙方向甲方賠償填充板廠(chǎng)地面附著(zhù)物有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：
1.乙方擬向甲方賠償東西寬25米，南北長(cháng)30米的地面附著(zhù)物：平房五間、臨時(shí)建房四間、南墻27米、東墻30米合計57米及辦電費用等合計23000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)叁仟元整）。
2.賠款方式：乙方在動(dòng)工前一次付給甲方23000元。
3.在東西寬25米，南北長(cháng)30米內乙方在施工當中甲方不得以任何理由阻撓乙方施工。
4.本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽章后生效，協(xié)議書(shū)一式貳份，雙方各執一份。
甲方：________________________
蓋章
乙方：________________________
蓋章
________年________月________日
賠償協(xié)議書(shū)2
甲方：李X，法定代理人李XX，身份證號：
乙方：王XX，法定代理人王X， 身份證號：
事件經(jīng)過(guò)：
李X與王XX系同學(xué)。20xx年 XX月XX日活動(dòng)課期間，王XX、李X與老師打羽毛球時(shí)，王XX的羽毛球拍與李X面部發(fā)生碰撞，導致李X兩顆門(mén)牙受傷（具體傷情見(jiàn)20xx年XX月XX日的醫院門(mén)診病歷說(shuō)明）�，F王XX與李X的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計XX萬(wàn)元整（小寫(xiě)XX元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方XX萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元，年月日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無(wú)異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結，雙方再無(wú)糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書(shū)寫(xiě)均無(wú)效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無(wú)正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
賠償協(xié)議書(shū)3
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下共識：
一、鑒于乙方受傷時(shí)，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬(wàn)元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬(wàn)元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：
乙方：
20____年4月___日20____年4月___日
賠償協(xié)議書(shū)4
甲方：
乙方（受傷人）：
帶工人：
帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領(lǐng)的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時(shí)，不慎碰傷。甲方立即叫來(lái)120急救車(chē)送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商，達成如下終結協(xié)議。
1、甲方本著(zhù)人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。
2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫(xiě)7000元），作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用�，F一次性終結。乙方出院后再出現的一切問(wèn)題甲方均不再負責。
3、乙方必須無(wú)條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。
4、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
5、本協(xié)議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。
甲方及代表：（簽字）
身份證號碼：
乙方代表：（簽字）
身份證號碼：
帶工方代表：（簽字）
身份證號碼：
簽訂地點(diǎn)：
簽訂日期：20xx年8月3日
賠償協(xié)議書(shū)5
甲方：
乙方：
事由：20__年_月_日_時(shí)，因___一事�，F甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議。
一，甲方一次性向乙方賠償事故的醫療費（含搶救費用）、后續治療費、營(yíng)養費、傷殘賠償金、誤工費、護理費等各種費用合計人民幣___元整。上述償款已經(jīng)包含法律、法規及有關(guān)司法解釋所規定應由責任方承擔的所有賠償項目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負責任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費用，將視為各方自行承擔，并自愿放棄向對方主張的權利。
二，賠償費用支付時(shí)間和方式：
1，支付時(shí)間：除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的___元之外，其余部分于20__年_月_日之前分_次付清。
2，支付方式：銀行轉賬或現金支付。
三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔其他責任或索要其他賠償費用。
四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。
五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應本著(zhù)公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。
六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。
甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：
本協(xié)議簽訂時(shí)間：
賠償協(xié)議書(shū)6
甲方：_______身份證號：_______
乙方：_______身份證號：_______
乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷，乙方受傷入院�，F雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關(guān)賠償事宜達成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均
由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營(yíng)養費等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫(xiě)：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營(yíng)養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術(shù)費及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問(wèn)題或后果，與甲方無(wú)關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權益。
四、乙方所有門(mén)診、住院收據、病志及所有相關(guān)收據等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項所有權。
五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付元（大寫(xiě)：_______），
不需乙方出具收據；余下元（大寫(xiě)：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。
六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門(mén)及機關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
賠償協(xié)議書(shū)7
甲方：__________，男，漢族，___人。身份證號_______________駕駛證號_______________，系“云號面包車(chē)駕駛員。
乙方：__________，女，漢族，___人。身份證號_______________駕駛證號_______________,系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年_月__日，乙方治愈出院�，F雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養費____元、誤工費___元、護理費____元、住院伙食補助費___元、復查費__元等費用，合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的.任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，_______交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：_______________乙方(簽字)：_______________
20___年_____月_____日20___年_____月_____日
賠償協(xié)議書(shū)8
甲方：建設單位
乙方：省(自治區、直轄市)、市(縣)鄉(鎮)村
甲、乙雙方根據《中華人民共和國土地管理法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規定，就省(自治區、直轄市)、市(縣)鄉(鎮)村征地補償安置事宜達成如下協(xié)議：
一、征用土地面積及安置人數
甲方征用乙方集體所有、使用的土地，面積為平方米，四至(見(jiàn)附圖)，常住戶(hù)口人(其中應安置人)，由甲方依據確認。
二、手續的辦理
乙方自簽訂本協(xié)議之日起日內辦理手續，并將原所有、使用的所列項目完整地交給甲方，甲方應派員驗收。驗收中如發(fā)現與所列項目不符時(shí)，對意外情況，乙方應向甲方如實(shí)說(shuō)明情況;對因乙方過(guò)錯而造成的損失，乙方應負賠償責任。
三、征地費用及其標準
征地費用包括費用，以《土地管理法》第40條第2款規定為基本標準(標準的數額應具體化)。
四、補償、安置費的結算
土地補償費和安置補助費的結算，按照財政部、國土資源部《新增建設用地土地有償使用費收繳使用管理辦法》和省(自治區、直轄市)、市(縣)政府的有關(guān)規定，在年月日前到甲方所在地辦理。
五、違約責任
違反本協(xié)議規定的，由違約方向對方支付違約金元人民幣，并賠償因此而造成的損失。
六、生效
本協(xié)議自甲、乙雙方簽之日起生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執份。
甲方：乙方：
建設單位(簽章)鄉(鎮)村(簽章)
附件1
被征用土地有關(guān)證件件，其中土地所有權證，編號為;土地使用權證，編號為。
附件2
地理位置圖(略)
賠償協(xié)議書(shū)9
甲方：______
乙方：______
甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身?yè)p害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認，并經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身?yè)p害而發(fā)生的合理必要的醫療費用人民幣____萬(wàn)元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；
二、甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬(wàn)元人民幣。
三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
四、乙方收取上述費用后，本協(xié)議中乙方人身?yè)p害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權利。
五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責任，也不再向法院訴訟。
六、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關(guān)備案____份，雙方簽字并按手印后生效。
甲方（簽章）：________
乙方（簽章）：____
聯(lián)系電話(huà)：_
聯(lián)系電話(huà)：_____
_______年_月_日
_______年_月_日
賠償協(xié)議書(shū)10
一、協(xié)議雙方
甲方：XXX
乙方：XXX
身份證號：XXX
根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院<關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題>的解釋》等有關(guān)法律、法規、規章和規范性文件的規定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著(zhù)公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協(xié)議：
二、事故事實(shí)
乙方參加甲方組織的團號為XXX的旅游團隊，在20xx年月XXX日旅游過(guò)程中，因XXXX造成乙方XXXX。
三、協(xié)議事項
1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外，現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣XXX元(大寫(xiě)XXX元整)，此筆賠償款包括但不限于：醫療費、護理費及其他財產(chǎn)損失等法律法規規定的所有項目及費用。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，須將所有的醫療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方向投保保險公司理賠，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
3、若此事故損害涉及第三方 侵權或違約行為所致，本協(xié)議達成后，甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進(jìn)行追償。
四、特別約定
本協(xié)議為處理本事故的終結性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，經(jīng)簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關(guān)第三方主張任何權利或向法院提起訴訟，甲方不再負任何賠償責任。
五、違約責任
因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
六、協(xié)議簽署欄
甲方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：X
乙方：XX
(簽字并按手印確認)
第三方(簽章)：
法定代表人或委托代理人：
本協(xié)議見(jiàn)證人(三人以上)：
(簽字并按手印確認)
賠償協(xié)議書(shū)11
甲方：_____________
代表人：_____________
身份證號：_____________
電話(huà)：_____________
乙方：_____________
代表人：_____________
身份證號：_____________
電話(huà)：_____________
20__年9月29日，某時(shí)，乙方與甲方打鬧，造成甲方門(mén)牙折斷，對乙方造成身體及經(jīng)濟損失，現甲乙雙方根據各自的過(guò)失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方經(jīng)濟損失人民幣___元，大寫(xiě)___：
二、現金支付，本款包括甲方的醫療費，整形費等一切有關(guān)費用。
三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學(xué)校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的追償權。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿(mǎn)意。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：_____________
乙方代表人簽字：_____________
日期：__年___月___日
日期：__年___月___日
賠償協(xié)議書(shū)12
甲方(用人單位)：
乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號：
乙方于 年 月 日在xx區施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經(jīng)治療后復查，現無(wú)大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫(xiě)：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽時(shí)一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方(負責人)簽： 乙方簽：
日期： 日期：
賠償協(xié)議書(shū)13
甲方：
乙方：
________年____月____日，甲方因涉嫌交通肇事罪造成乙方受傷，甲方愿意賠償乙方的經(jīng)濟損失。鑒于此，雙方自愿平等協(xié)商，就相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：
1、甲方所駕駛的____半掛車(chē)已向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保了交強險和第三者責任保險（保險金額100萬(wàn)元），現甲乙雙方協(xié)商同意乙方依法向保險公司理賠各項人身?yè)p害和經(jīng)濟損失，甲方需積極配合乙方辦理理賠事宜。
2、甲方除中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司的各項理賠數額之外，自愿向乙方賠償精神損害撫慰金及其他損失共計__元。
3、上述甲方自愿賠償的費用于本協(xié)議簽署日一次性向乙方付清，乙方向甲方出具收條。
4、乙方承諾在收到甲方支付的第二條約定的賠償費用后簽署諒解書(shū)。
5、本協(xié)議一式四份，自雙方簽字時(shí)生效，甲方一份，乙方兩份，辦案機關(guān)備存一份。
甲方：乙方：
簽署日期：簽署日期：
賠償協(xié)議書(shū)14
甲方：XXXXXX (醫療機構)乙方：XXXXXXXX (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：XX年齡：XX性別：XX籍貫：XX住址：XXXX身份證號：XXX住院號：XX疾病診斷：XX治療結果：XXXX
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因
四、賠償數額
1、醫療費：XX元;
2、誤工費：XX元;
3、住院伙食補助費：XX元;
4、陪護費：元;
5、殘疾生活補助費：XX元;
6、殘疾用具費：XX元;
7、喪葬費：XX元;
8、被撫養人生活費：XX元;
9、交通費：XX元;
10、住宿費：XX元;
11、精神損害撫慰金：XX元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：XX元(不超過(guò)2人)合計：XX元
五、賠償款給付時(shí)間：
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：XXXXXX
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見(jiàn)證人：日期：
賠償協(xié)議書(shū)15
協(xié)議人：
甲方：
乙方：
乙方于 年 月 日在 甲 處借數碼相機使用，后通過(guò)公司的老板歸還，但甲方發(fā)現自己存在數碼相機里的個(gè)人資料全部丟失，因為資料對甲方特別重要，里面是甲方存的個(gè)人簡(jiǎn)歷、照片等資料，乙方對甲方的經(jīng)濟造成損失，甲、乙雙方對此事實(shí)予以確認。根據《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規定，乙方應依法承擔民事責任。
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過(guò)支付賠償金的方式承擔民事責任。
乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣： 元。
乙方應在本協(xié)議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。
本協(xié)議一式二份，甲、乙各執一份。
其他責任：乙方支付上述款項后甲方無(wú)其他的義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。
協(xié)議文本：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份。另一份由甲方法律顧問(wèn)備檔。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字）
代理人：（簽字） 代理人：（簽字）
見(jiàn)證人：（簽字）
代理人聲明：
本人已仔細閱讀過(guò)本協(xié)議內容，并自愿簽署本聲明。
本人受乙方委托，代表乙方簽定本協(xié)議，本人對該代理行為負責。
本人保證本聲明是本人真實(shí)意思的表示。
代理人簽字：
年 月 日 年 月 日
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