應用形狀記憶合金環(huán)抱接骨板治療脛骨骨不連論文

　　我科自2004年至2009年間共收治脛骨骨折術(shù)后骨不連的患者11例，經(jīng)形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內固定加自體骨植骨治療后全部病例均一次性治愈，現報告如下：

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組11例，10例為中下1/3段骨折，1例為3段骨折。男6例，女5例，年齡11至65歲，平均32歲。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折5例，斜行骨折3例，螺旋形骨折4例，粉碎骨折4例，鋼板螺釘松動(dòng)（斷裂）3例。

　　1.2診斷依據骨折內固定術(shù)后至少8個(gè)月以上骨折端仍無(wú)愈合跡象，X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)清晰可見(jiàn)，間隙內充滿(mǎn)軟骨和纖維組織，骨折端硬化和膨大或尖銳，兩骨折端變鈍，密度增高或骨折疏松，無(wú)骨小梁連接者為骨不愈合[1]。

　　1.3治療方法采用尼爾森醫療器械公司生產(chǎn)的形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內固定加自體骨植骨。清除斷端間結締組織,打通髓腔,咬除硬化骨使之露出新鮮骨面,取患肢同側髂翼3cm×2cm×1cm的全厚骨塊內固定滿(mǎn)意后開(kāi)窗填塞于斷端間隙。術(shù)后不用外固定。

　　1.4術(shù)后康復

　　(1)理療：電磁療或熱療(紅外線(xiàn))治療前拆下包扎繃帶,使理療直接作用于骨折部位,每日1次,每次30分鐘,10次1療程,休息3天,繼續第2療程。

　　(2)功能鍛煉:盡早進(jìn)行患肢各關(guān)節的屈曲活動(dòng),術(shù)后4-7周時(shí)患肢著(zhù)地,根據X線(xiàn)片骨痂生長(cháng)多少有計劃的由不用力到負重行走。

　　1.5結果全部病例均一次性治愈，愈合時(shí)間為4—7個(gè)月，平均5.5個(gè)月。

　　2討論

　　2.1骨不連接的主要因素

　　2.1.1患者自身的原因由于患者的健康狀況不佳引起。老年人及有其他慢性疾患的人，X線(xiàn)片常提示有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后骨痂的形成少，骨折愈合所需時(shí)間長(cháng)，如患有糖尿病及炎性腫瘤等，這些疾病都影響了機體的鈣磷代謝，造成骨折不愈合或延遲愈合[2]。本組1例女糖尿病患者，同時(shí)有骨質(zhì)疏松。

　　2.1.2創(chuàng )傷本身而影響骨折愈合(1)骨折部位的血液循環(huán)差，脛骨中下1/3段骨折、脛骨3段骨折，其中間段和遠段，因髓內血管損傷而血運差[3]。(2)合并軟組織損傷的范圍廣泛及程度嚴重的開(kāi)放性骨折。脛骨前面軟組織撕脫損傷，由于骨折周?chē)�軟組織嚴重損傷，破壞了骨端的血運，有的部分出現骨外露和骨缺損，雖然經(jīng)過(guò)多次局部的清創(chuàng )，植皮和皮瓣移植手術(shù)，由于骨折部位的滋養動(dòng)脈斷裂、血運完全破壞，重新建立血供需要一段時(shí)間，這是骨不連發(fā)生的重要原因[4]。本組6例開(kāi)放性骨折患者中有3例脛前組織損傷嚴重，1例為3段骨折。

　　2.1.3內固定材料選用不當選用內固定材料時(shí)要了解骨折的性質(zhì)，骨折處的生物力學(xué)特點(diǎn)，內固定材料的使用原則和方法。不恰當的使用內固定械材是造成骨不連的常見(jiàn)因素[5]：

　�。�1）選用鋼板的長(cháng)度和強度不夠；

　�。�2）螺釘太短沒(méi)有穿透對側的皮質(zhì)骨2～3mm或螺釘的方向和角度雜亂無(wú)章不符合生物力學(xué)原則。根據不同骨折部位選擇合適的內固定器材而減少骨不連的發(fā)生有著(zhù)重要的臨床意義。本組1例鋼板選擇不夠理想，只有骨直徑的三倍長(cháng)，致鋼板斷裂，比較理想的是鋼板應超過(guò)骨折線(xiàn)兩端各5-6cm，有3-4枚螺釘固定。1例為螺釘和鋼板不配套，且螺釘長(cháng)度不夠，致螺釘松脫，一般應超過(guò)對側骨皮質(zhì)2個(gè)螺紋。

　　2.1.4不正確的功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉應該遵守循序漸進(jìn)的原則。早期功能鍛煉的方法應結合臨床實(shí)際、根據X線(xiàn)片提供骨折愈合情況及內固定器材穩定度來(lái)確定患肢功能活動(dòng)的方式和程度，有效的功能鍛煉可以減輕患肢腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成和關(guān)節僵硬，有利于骨折的恢復。一個(gè)穩定的骨折在不正確的康復訓練方法中，可使骨折端發(fā)生嚴重的不穩定效應，可使內固定器材斷裂[6]。本組1例在術(shù)后6周不遵醫囑盲目進(jìn)行負重鍛煉，造成鋼板斷裂，骨折間的血運再次遭到破壞而影響骨折愈合，形成假關(guān)節。

　　2.1.5感染感染將會(huì )惡化骨折愈合所需要的穩定內環(huán)境，減少滋養動(dòng)脈對骨折端的血液供應，使骨痂的形成和轉化過(guò)程受到影響。本組2例感染致竇道形成。外科手術(shù)強調要嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作，開(kāi)放性骨折手術(shù)除了嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作外，還強調積極有效的徹底清創(chuàng )，徹底清除失活組織。

　　2.2骨不連的手術(shù)治療要從多方面著(zhù)手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導和牢固穩定的力學(xué)條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做僵硬關(guān)節的'粘連手法松解或手術(shù)松解，盡快恢復肢體和關(guān)節的功能骨不連的手術(shù)治療原則[7]，包括以穩固的復位和固定減少斷端活動(dòng)，依適應證選用堅固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質(zhì)-松質(zhì)骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過(guò)斷端骨皮質(zhì)表層切剝法和松質(zhì)骨植骨法或顯微外科的復合性組織游離移植和血管修復以重建斷端血運。骨外固定器、記憶合金內固定器及骨膜瓣移位術(shù)是近年來(lái)骨不連手術(shù)治療的重要進(jìn)展：

　�。�1）骨外固定器：其優(yōu)點(diǎn)主要體現在加壓應力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩的彈性固定及固定剛度的可調性，應力遮擋效應小;可遠離感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應力刺激，使骨折易于愈合，但術(shù)后管理復雜、針孔感染多見(jiàn)，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。

　�。�2）骨膜瓣移位術(shù)要求技術(shù)較高難以在一般基層醫院開(kāi)展。

　�。�3）形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內固定加自體骨植骨：形狀記憶合金環(huán)抱接骨板質(zhì)量小，強度高，耐疲勞，抗彎，抗扭，有良好的生物相容性，對自身的幾何形狀有記憶功能。術(shù)后不用石膏外固定，基本達到：

　�、俟钦劢馄蕪臀�，

　�、谟行Э煽康墓潭�，

　�、坌g(shù)后早期功能鍛煉這三個(gè)基本原則。是一種治療脛骨骨折骨不連接理想的內固定材料。形狀記憶合金接骨板將接骨板螺釘固定，環(huán)抱固定和軸向加壓固定完美組合，且操作簡(jiǎn)單：0-5度的溫度下用外力使其變形，升溫至45度時(shí)能自動(dòng)恢復幾何形狀�？捎行Ы档褪中g(shù)強度，縮短手術(shù)操作時(shí)間。植骨為骨折兩斷端形成橋接，有利于誘導成骨，促進(jìn)血管的再生。手術(shù)作為治療骨不連的主要手段，其方法與術(shù)式呈多樣化的發(fā)展趨勢。但臨床手術(shù)治療骨不連應圍繞著(zhù)閉合斷端間隙、穩固復位與固定、斷端血運的重建的原則來(lái)進(jìn)行，以達到糾正畸形、清除感染灶、活動(dòng)僵硬的關(guān)節、最終骨折愈合的目的。

　　參考文獻

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