醫療事故鑒定申請書(shū)[經(jīng)典]

　　在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編為大家收集的醫療事故鑒定申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫療事故鑒定申請書(shū)1

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)： 被申請人：

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　法定代表人：職務(wù)：醫院院長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一，xx年xx月xx日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3CM)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二，xx年xx月xx日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的'醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

　　申請人：_________

　　日期：20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)2

　　申請人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住

　　被申請人：_________單位名稱(chēng)法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：_________

　　當事人申請事項：_________

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：_________

　　年月日

　　二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

　　(一)自愿原則

　　醫療事故賠償調解是條例關(guān)于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑，是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門(mén)是否進(jìn)行調解，調解能否達成協(xié)議，都取決于醫患雙方當事人自愿同意，衛生行政部門(mén)不能強迫醫患雙方當事人進(jìn)行調解。自愿原則體現在：

　　第一，醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利，不是必須履行的義務(wù)。衛生行政部門(mén)是否進(jìn)行調解要尊重當事人的選擇，而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調解。在調解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續進(jìn)行調解，衛生行政部門(mén)應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分，應當由當事人自行決定，任何單位都無(wú)權干涉。衛生行政部門(mén)不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

　　(二)合法原則

　　衛生行政部門(mén)的調解活動(dòng)和調解協(xié)議的內容必須符合法律、法規的規定。調解過(guò)程中，醫患雙方在衛生行政部門(mén)的主持下，可以互諒互讓?zhuān)�可以妥協(xié)和讓步，但是對于賠償數額的'確定，應當按照條例規定的標準和項目計算，應當公平合理，不能超過(guò)法律規定的限度。調解協(xié)議的內容不得損害國家和公共利益。

　　三、醫療事故鑒定的申請的提出

　　1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定：發(fā)生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門(mén)處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門(mén)受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門(mén)受理。

　　2、如果發(fā)生醫療糾紛后，患者及其家屬與醫療機構通過(guò)協(xié)商，共同委托醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故鑒定的，則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門(mén)辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學(xué)會(huì )后，需要填寫(xiě)相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意，或者不能夠一起到達現場(chǎng)辦理手續的，可以提交表明愿意通過(guò)醫療事故鑒定、與對方協(xié)商一致的書(shū)面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

　　3、如果發(fā)生醫療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫療機構協(xié)商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請衛生行政部門(mén)處理的，應當提出書(shū)面申請。申請書(shū)應當載明醫院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。書(shū)面申請是對患者及其家屬單方申請的要求，而且對于書(shū)面申請的內容也做了相關(guān)的規定，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會(huì )直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉到醫學(xué)會(huì )所在的衛生行政部門(mén)審核。如果是當地衛生行政部門(mén)同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。

醫療事故鑒定申請書(shū)3

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負責人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的.治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　___________區衛生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

醫療事故鑒定申請書(shū)4

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　法定代表人（負責人）：_________________，職務(wù)________________。

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區）衛生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

醫療事故鑒定申請書(shū)5

　　申請人：_______________，女，現年_______________歲，漢族，原住址：________________，現住址：________________。

　　法定代理人：________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，農民，住_______________;

　　法定代理人：_______________，女，漢族，_______________年_______________月_______________日生，住_______________。

　　被申請人：_______________

　　法定代表人：_______________，系該院院長(cháng)

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　________________年________________月________________日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

　　________________市衛生局醫療事故鑒定中心

　　申請人：________________

　　法定代理人：________________

　　________________年________________月________________日

醫療事故鑒定申請書(shū)6

　　申請人：

　　被申請人：

　　治療經(jīng)過(guò)：

　　20__年10月6日申請人被打傷面部，20__年11月2日到被申請處入院診斷治療，經(jīng)被申請處CT檢查診斷意見(jiàn)為：左側下頜骨骨折，20__年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請人一直未見(jiàn)好轉，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20__年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來(lái)越嚴重，后于20__年__月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進(jìn)行檢查，給該醫院步榮發(fā)及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F在申請人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側頜面對稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。

　　此致

敬禮!

　　申請人：___

　　20__年__月__日

醫療事故鑒定申請書(shū)7

　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話(huà)。

　　法定代表人(負責人)：姓名，職務(wù)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

　　此致

　　×××衛生局

　　申請人：×××

　　××年××月××日

醫療事故鑒定申請書(shū)8

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　法定代表人：職務(wù)：醫院院長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　XX年10月XX日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月XX日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月XX日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月XX日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一、XX年10月XX日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3cm），被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二、XX年10月XX日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的.情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

醫療事故鑒定申請書(shū)9

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。

　　法定代表人（負責人）：姓名：職務(wù)醫院院長(cháng)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的`解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。

此致

　　申請人：xxxx

　　日期：20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)10

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1.腦出血；

　　2.高血壓病3級極高危組；

　　3.腦梗死恢復期；

　　4.顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)11

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話(huà)____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

此致

　　_________________縣(區)衛生局

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

醫療事故鑒定申請書(shū)12

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話(huà)____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

　　此致

　　xx縣(區)衛生局

　　申請人：_________________

　　xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)13

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于x日x時(shí)x分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，x時(shí)x分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于x時(shí)x分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒，

　　2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至x時(shí)x分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至x時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至x時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：xx一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現;三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的'藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。嬰兒到x市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

醫療事故鑒定申請書(shū)14

　　編號：

　　醫療機構名稱(chēng) 法定代表人

　　醫療機構地址 郵政編碼

　　機構代碼

　　鑒定

　　申請

　　代理人姓名 與醫療機構關(guān)系 職業(yè)

　　職務(wù)

　　性別 身份證號 聯(lián)系電話(huà)

　　年齡 通訊地址

　　患者姓名 病案號 就診科室

　　委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請求鑒定理由)：

　　醫療機構：(公章)

　　代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　注明：此表由醫療機構填寫(xiě)

醫療事故鑒定申請書(shū)15

　　申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：xx年xx月，民族：______________族，工作單位：______________，職業(yè)：__________________，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

　　被申請人：_________________單位名稱(chēng)：_____________(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址：________________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定; 事實(shí)和理由

　　xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。) 此致

　　xx縣(區)衛生局

　　申請人：______________

　　xx年xx月xx日

　　附：_________________證據材料

【醫療事故鑒定申請書(shū)】相關(guān)文章：

醫療事故鑒定申請書(shū)08-29

醫療事故鑒定申請書(shū)03-26

醫療事故鑒定的最新申請書(shū)10-24

醫療事故鑒定申請書(shū)范文07-01

醫療事故司法鑒定申請書(shū)09-06

醫療事故鑒定申請書(shū)15篇01-16

醫療事故鑒定申請書(shū)(15篇)02-19

醫療事故鑒定申請書(shū)13篇02-20

醫療事故鑒定申請書(shū)（精選17篇）05-25

醫療事故鑒定申請書(shū)(14篇)02-21