醫療鑒定申請書(shū)（精選21篇）
當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，用到申請書(shū)的地方很多，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家收集的醫療鑒定申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
醫療鑒定申請書(shū) 1
申請人：____
住址：____
電話(huà)：____
被申請人：____
聯(lián)系人：____
電話(huà)：____
請求事項：請求________法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫療行為是否有過(guò)錯以及過(guò)錯與申請人的損害結果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項
1、CT復查不及時(shí)
2、神經(jīng)外科會(huì )診不及時(shí)
3、手術(shù)延誤。
上述過(guò)錯與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴重后遺癥有因果關(guān)系。
過(guò)錯與后果因果關(guān)系的.參與度有多大事實(shí)和理由
1、CT復查不及時(shí)患者于8月2日2點(diǎn)出現再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內科及時(shí)復查CT。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會(huì )診后做CT。根據復查CT報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來(lái)的60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據____主任查房意見(jiàn)出血在100毫升。如果及時(shí)做CT，可能在出血30—40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。根據8月1日22點(diǎn)10分的門(mén)診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。如果在3點(diǎn)左右完成CT檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。
2、神經(jīng)外科會(huì )診不及時(shí)根據病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會(huì )診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會(huì )診才進(jìn)行。
3、手術(shù)延誤因為上述原因，手術(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開(kāi)始。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時(shí)機，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來(lái)了嚴重的后遺癥綜上所述，被告______醫院存在診斷和治療的延誤導致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因為過(guò)錯而加重了病情。其過(guò)錯和病人后來(lái)的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致！
______鑒定中心
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 2
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請人于____年__月__日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院�？墒�，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的`；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到__市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
__市衛生局
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 3
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。
法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫院院長(cháng)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
____年__月__日下午，申請人之子______(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
1、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的.地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
2、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
4、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。
此致
_____區衛生局
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 4
申請人：_____，__，出生____，__，現住____區
被申請人：_____，__。
申請事項
1、請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無(wú)因果關(guān)系。
2、如有因果關(guān)系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續時(shí)間的長(cháng)短。
3、如沒(méi)有因果關(guān)系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的'原因。
事實(shí)與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區____鎮英窩村衛生室就診。通過(guò)一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見(jiàn)用藥處方及病歷）。無(wú)效后去上級醫院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫科大學(xué)附屬第二醫院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽(yáng)市醫學(xué)會(huì )認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫學(xué)會(huì )提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫學(xué)會(huì )做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認定‘本例構成四級醫療事故’，申請人負責的衛生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫學(xué)會(huì )的鑒定結論缺少醫學(xué)依據。被申請人患有的是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問(wèn)題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過(guò)早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長(cháng)期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長(cháng)期和嚴重的后果�，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無(wú)休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進(jìn)行司法鑒定，望準許。
此致
______ 縣（區）衛生局
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 5
申請人：______
被申請人：______
法定代表人（負責人）：______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
________年__月__日，申請人到被申請人處就診，因______（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
此致
________縣（區）衛生局
申請人：______
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 6
申請人：________
住址：________
身份證號碼：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：________醫院
申請事項：
一、請求對______市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人之妻______因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于____年__月__日入住被申請人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級極高危組；
3、腦梗死恢復期；
4、顱內動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年__月__日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：_____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 7
申請人：________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者____的父親。
死者：________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區衛生院。
法定代表人：_______，院長(cháng)。
請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。
事實(shí)和理由：我女兒_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的.張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯過(guò)了搶救的良好時(shí)機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結論是：_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。
我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。
此致
_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 8
申請人：______
公司名稱(chēng)：
法定代表人：________
被申請人：______
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫療費用。
2、全部醫療費用中非醫保用藥的.藥品名稱(chēng)及數量。
事實(shí)和理由
____年__月__日______駕駛黑A(yíng)______號____牌小型越野車(chē)在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫院救治，并于同日轉至______醫科大學(xué)附屬第一醫院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫療用藥數量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實(shí)，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫療費用，和全部醫療費用中非醫保用藥的藥品名稱(chēng)及數量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 9
申請人：______________
被申請人：______________
法定代表人：________，職務(wù)：__________。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過(guò)錯進(jìn)行鑒定；
二、對被申請人的醫療過(guò)錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對被申請人的醫療過(guò)錯行為在損害后果中的責任程度進(jìn)行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對申請人的護理期、營(yíng)養期、誤工期，以及后續治療費數額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請人______訴被申請人____________醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實(shí)，維護申請人的`合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 10
申請人：______
別名：______
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉小占莊村
現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：______，男，__年__月__日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村
法定代理人：______，女，漢族，__年__月__日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村
被申請人：新鄭市第一人民醫院
法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(cháng)
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。
2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。
事實(shí)與理由：
__年__月__日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：______
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 11
申請人：____
住址：____縣老隆鎮華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話(huà)：
委托代理人：____
電話(huà)：
被申請人：____縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
____年__月____日凌晨，___入住____縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與____（___父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，___進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——___。
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導___家人及親屬放棄轉院治療，并說(shuō)出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續的康復治療將是非常漫長(cháng)。___的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但___的父親（____）態(tài)度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護車(chē)終于出現，于是，___便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。
一、____年__月__日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；
三、____年__月__日，____市婦女兒童醫療中心診斷結果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良
四、____年__月__日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫療技術(shù)及設備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的`阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時(shí)機。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故____縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國家政策好，實(shí)施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷(xiāo)一部分；
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無(wú)力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 12
申請人：__________，____，____，______歲， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話(huà)：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實(shí)與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的`證據“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個(gè)字不是申請人本人書(shū)寫(xiě)，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造�，F在被告堅持是申請人書(shū)寫(xiě)，為進(jìn)一步查明案件事實(shí)真相，故申請法院委托相關(guān)鑒定機構鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 13
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話(huà)：
法定代表人： 職務(wù)：醫院院長(cháng) 聯(lián)系電話(huà)：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________年________ 月 ________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。____年__月__日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。____年__月__日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。____年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據上述事實(shí)，申請人認為：
一、____年__月__日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的.正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。
二、____年__月__日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 14
申請人：________________
住址：_________________
電話(huà)：_________________
被申請人：_________________
聯(lián)系人：_________________
電話(huà)：_________________
請求事項
請求__________市__________區人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫療行為是否有過(guò)錯以及過(guò)錯與申請人的'損害結果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項
1、ct復查不及時(shí)
2、神經(jīng)外科會(huì )診不及時(shí)
3、手術(shù)延誤
4、上述過(guò)錯與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴重后遺癥有因果關(guān)系
5、過(guò)錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大
事實(shí)和理由
此致
___________法源司法鑒定中心
申請人：______
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 15
申請人：____________有限公司，公司地址：________________。
申請事項：
申請對原告____________肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告____________自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20____），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 16
申請人：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
住所地：
電話(huà)：
法定代理人：
申請事項
請求對被申請人存在的醫療過(guò)錯進(jìn)行司法鑒定，包括醫療過(guò)錯對損害結果的參與度。
事實(shí)與理由
申請人訴____縣醫院醫療糾紛一案貴院業(yè)已受理。因被申請人在診療過(guò)程中存在嚴重過(guò)錯，造成李某死亡的`嚴重后果。為查明案件事實(shí)，維護申請人的合法權益，根據《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項的規定，申請人申請貴院委托鑒定機構進(jìn)行醫療糾紛司法鑒定。請予準許。
此致
____縣人民法院
申請人：______
____年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 17
尊敬的____醫療鑒定機構：
我是____（申請人姓名），是患者____（患者姓名）的____（與患者關(guān)系）�；颊哂赺___（入院時(shí)間）在____（醫療機構名稱(chēng)）接受治療，然而在治療過(guò)程中，我們認為出現了嚴重的醫療問(wèn)題，特向貴機構提出醫療鑒定申請。
一、申請鑒定的事項
1. 本次醫療行為是否存在醫療過(guò)錯，包括診斷過(guò)程、治療方案的選擇與實(shí)施、用藥情況等方面。
2. 醫療過(guò)錯與患者目前的損害后果（____，詳細描述患者的不良狀況，如身體損傷、病情惡化等）之間是否存在因果關(guān)系。
3. 若存在因果關(guān)系，明確醫療過(guò)錯對損害后果的參與程度。
二、事實(shí)與理由
患者因____（初始病癥）前往____（醫療機構名稱(chēng)）就診，醫院初步診斷為_(kāi)___（診斷結果）。在后續治療中，____（詳細描述治療過(guò)程，如手術(shù)操作、藥物使用的情況，包括時(shí)間、劑量、種類(lèi)等）。然而，在治療后，患者出現了____（列舉患者出現的'異常情況，如感染、新的病癥、原有病癥加重等），這與我們預期的治療效果相差甚遠。
我們認為，醫院在治療過(guò)程中可能存在以下問(wèn)題：在診斷方面，可能存在誤診或漏診的情況，沒(méi)有充分考慮患者的特殊情況或全面分析病情；在治療方案上，可能選擇不當，沒(méi)有遵循醫療規范或最佳實(shí)踐；在用藥方面，可能存在藥物使用不合理，如藥物過(guò)敏未重視、藥物劑量不準確等。這些潛在的問(wèn)題導致了患者目前的損害后果，給患者的身體和精神帶來(lái)了極大的痛苦，也給家庭帶來(lái)了沉重的負擔。
為了查明真相，維護患者的合法權益，我們懇請貴機構能夠盡快受理我們的申請，組織專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定專(zhuān)家對此次醫療行為進(jìn)行全面、公正的鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 18
致____醫療事故鑒定委員會(huì )：
我是____（姓名），在此代表患者____（患者姓名）提出醫療鑒定申請�；颊咴赺___（醫療機構）接受醫療服務(wù)期間，遭遇了令人擔憂(yōu)的狀況，我們對醫療過(guò)程存在重大質(zhì)疑。
一、鑒定請求事項
1. 鑒定該醫療機構在對患者的診療過(guò)程中是否存在醫療過(guò)失，包括但不限于醫療人員的資質(zhì)、診療流程的執行情況等。
2. 評估醫療行為與患者出現的____（詳細說(shuō)明患者受到的`損害，如器官功能損害、殘疾情況等）損害結果之間的因果關(guān)聯(lián)。
3. 若有因果關(guān)系，確定醫療過(guò)失在損害結果中的責任比例。
二、具體情況闡述
患者于____（入院日期）因____（主要病癥）入住____（醫療機構名稱(chēng)）。入院后，醫院進(jìn)行了一系列檢查和診斷，確定治療方案為_(kāi)___（闡述治療計劃）。在治療期間，我們發(fā)現了一些異�，F象，例如____（具體描述如醫護人員操作失誤的表現、對患者異常反應處理不及時(shí)等情況）。
隨著(zhù)治療的推進(jìn)，患者的病情不但沒(méi)有好轉，反而出現了____（詳細列出患者病情惡化的癥狀和表現），這讓我們對醫療質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重懷疑。我們認為醫院可能在以下幾個(gè)環(huán)節存在問(wèn)題：醫護人員可能缺乏足夠的專(zhuān)業(yè)知識和技能，導致對病情判斷失誤；在診療過(guò)程中可能沒(méi)有嚴格遵守醫療操作規程，使得患者面臨不必要的風(fēng)險；在對患者病情變化的監測和應對方面可能存在嚴重不足，未能及時(shí)調整治療策略。
基于以上原因，我們迫切需要貴委員會(huì )進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定，以便明確責任，為患者爭取合理的賠償和后續治療保障。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 19
尊敬的____醫療鑒定中心：
我作為患者____（患者姓名）的家屬，懷著(zhù)沉重的心情向貴中心提出醫療鑒定申請�；颊咴赺___（醫療機構信息）的就醫經(jīng)歷給我們帶來(lái)了巨大的困擾和痛苦。
一、申請鑒定內容
1. 判定醫療機構在整個(gè)醫療過(guò)程中對患者的診斷準確性，是否存在誤診、延誤診斷的情況。
2. 分析醫療過(guò)程中的治療措施，包括手術(shù)、護理、康復指導等環(huán)節是否符合醫療標準，有無(wú)醫療過(guò)錯。
3. 確定醫療行為與患者現在所呈現的____（描述患者目前的不良健康狀態(tài)，如持續高燒不退、傷口不愈合等）損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及這種關(guān)系的緊密程度。
二、事件經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑點(diǎn)
患者于____（入院時(shí)間）由于____（患病原因）到____（醫院名稱(chēng)）就醫。醫院最初診斷為_(kāi)___（診斷結果），隨后展開(kāi)治療。但在治療過(guò)程中，我們察覺(jué)到了一些問(wèn)題。比如，在手術(shù)過(guò)程中（如果有手術(shù)），據我們了解，____（描述手術(shù)中疑似不當操作，如器械使用不當、手術(shù)步驟缺失等）；在護理環(huán)節，患者多次反映____（如護理不到位，傷口感染未及時(shí)處理等問(wèn)題）；在康復指導方面，醫護人員給出的.建議似乎并不完善，導致患者____（如康復方向錯誤、錯過(guò)最佳康復時(shí)機等）。
這些問(wèn)題的存在使我們有理由懷疑患者目前的損害后果與醫療行為有著(zhù)密切的關(guān)聯(lián)�；颊吣壳罢惺苤�(zhù)____（再次強調患者的痛苦狀況），我們希望通過(guò)貴中心的專(zhuān)業(yè)鑒定，還患者一個(gè)公正，讓責任方承擔應有的責任。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 20
____（醫療鑒定機構名稱(chēng)）：
我是____（申請人身份信息），現申請對____（醫療機構名稱(chēng)）針對患者____（患者姓名）的醫療行為進(jìn)行鑒定。此次醫療事件給患者帶來(lái)了嚴重的損害，我們迫切需要一個(gè)公正的鑒定結果。
一、申請鑒定事項詳情
1. 核查醫療機構在患者診療過(guò)程中的醫療行為是否存在過(guò)錯，重點(diǎn)關(guān)注醫療檢查項目的合理性、醫療記錄的準確性和完整性。
2. 分析醫療過(guò)錯（若存在）與患者所遭受的____（詳細闡述患者受到的損害，如精神障礙、身體機能?chē)乐叵陆档龋⿹p害后果之間的因果關(guān)系。
3. 確定醫療過(guò)錯在損害后果發(fā)生中的.原因力大小。
二、醫療事件經(jīng)過(guò)與疑問(wèn)
患者于____（入院日期）因____（疾病情況）入住____（醫院名稱(chēng)）。在醫院治療期間，我們對以下方面存在質(zhì)疑：
從醫療檢查來(lái)看，醫院安排的某些檢查項目____（說(shuō)明對檢查項目的疑問(wèn)，如是否有必要、檢查結果是否準確解讀等）。在醫療記錄方面，我們發(fā)現存在____（如記錄不及時(shí)、記錄內容與實(shí)際情況不符等問(wèn)題）。而這些問(wèn)題可能對患者的治療產(chǎn)生了誤導。
治療過(guò)程中，患者出現了____（詳細描述患者在治療過(guò)程中出現的不良狀況），這使我們懷疑醫院的醫療行為存在過(guò)錯，并且這種過(guò)錯與患者目前的損害后果存在因果關(guān)系。我們希望通過(guò)專(zhuān)業(yè)的醫療鑒定來(lái)明確事實(shí)，維護患者的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
醫療鑒定申請書(shū) 21
尊敬的____醫療鑒定委員會(huì )：
本人是____（與患者關(guān)系）____（申請人姓名），為患者____（患者姓名）向貴委員會(huì )申請醫療鑒定�；颊咴赺___（醫療機構名稱(chēng)）的醫療過(guò)程中出現了令人費解且嚴重損害患者健康的情況。
一、申請鑒定的主要事項
1. 檢查醫療機構在對患者進(jìn)行診斷時(shí)，是否充分考慮了患者的病史、癥狀及體征等因素，有無(wú)診斷失誤。
2. 審查醫療過(guò)程中的治療行為，包括治療手段的選擇、藥物的配伍使用等是否存在違反醫療規范的過(guò)錯。
3. 明確醫療行為與患者出現的____（詳細說(shuō)明患者目前的損害狀況，如多臟器功能受損、生命體征不穩定等）損害結果之間是否存在因果關(guān)系，以及醫療過(guò)錯對損害結果的作用程度。
二、事實(shí)經(jīng)過(guò)與質(zhì)疑依據
患者是在____（入院時(shí)間）因為_(kāi)___（主要病癥）進(jìn)入____（醫療機構名稱(chēng)）接受治療的。醫院在診斷過(guò)程中，我們認為可能沒(méi)有全面分析患者的復雜病情，僅依據____（指出可能存在片面診斷的依據）就做出了____（診斷結論）。
在治療過(guò)程中，我們注意到一些不合理之處。例如，在治療手段上，____（描述如選擇了不適合患者病情的.治療方法，或者治療順序不當等）；在藥物使用方面，____（如藥物之間有配伍禁忌、藥物對患者產(chǎn)生了嚴重不良反應卻未調整等）。這些問(wèn)題導致患者在治療后出現了____（詳細列舉患者出現的損害表現），嚴重影響了患者的健康和生活質(zhì)量。
鑒于此，我們懇請貴委員會(huì )對此次醫療事件進(jìn)行嚴謹、公正的鑒定，為患者和家屬提供一個(gè)明確的答案，保障我們的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：____
__年__月__日
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