糖尿病管理工作計劃5篇
時(shí)間的腳步是無(wú)聲的，它在不經(jīng)意間流逝，我們又將續寫(xiě)新的詩(shī)篇，展開(kāi)新的旅程，該為接下來(lái)的學(xué)習制定一個(gè)計劃了。計劃怎么寫(xiě)才不會(huì )流于形式呢？下面是小編精心整理的糖尿病管理工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
糖尿病管理工作計劃1
1、 糖尿病病人管理：管理率達到年內轄區糖尿病患者人數的20%。如：規范管理率=年內已管理的糖尿病人數/年內糖尿病患者總人數×100%。
2、 要建立規范糖尿病病人管理卡：管理卡（首頁(yè)）包括基本情況，基本情況、并發(fā)癥情況、行為生活習慣、體格檢查、實(shí)驗室檢查、藥物及非藥物治療情況等，并錄入電腦。
3、 要按照分級管理定期隨訪(fǎng)工作：隨訪(fǎng)包括詢(xún)問(wèn)病情，監測血壓及其他物理檢查，實(shí)驗室檢查，簽到合并癥及指導用藥和飲食。進(jìn)行一對一健康指導等干預措施。
4、 檢查分級管理情況：檢查是否參加分級管理和管理內容：詢(xún)問(wèn)病情，監測血壓及其他物理檢查，實(shí)驗室檢查，簽到合并癥，觀(guān)察指導用藥和飲食，進(jìn)行一對一健康指導等工作。
5、 要做好轄區糖尿病高危人群進(jìn)行糖尿病篩查工作。
6、 定期總結：
1）、每季度要進(jìn)行工作小結；
2）、半年和全年進(jìn)行匯總統計，分析和評價(jià)高血壓管理和控制情況。
7、內年至少一次對糖尿病患者進(jìn)行一次定期體檢。
糖尿病管理工作計劃2
2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會(huì )和經(jīng)濟帶來(lái)沉重負擔，是嚴重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛生問(wèn)題。在我國現有糖尿病患者超過(guò)4千萬(wàn)，居世界第2。衛生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強分類(lèi)指導，搞好我院基本公共衛生服務(wù)，現提出如下工作計劃。
一、總體要求
在全院內開(kāi)展學(xué)習由衛生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，并針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開(kāi)展學(xué)習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪(fǎng)服務(wù)登記表。
二、措施
�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。
�。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
隨訪(fǎng)內容包括：
1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。
2、若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
3、測量體重。
4、詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、主食攝入情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、2型糖尿病患者每年應至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。
內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽(tīng)力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。
四、服務(wù)要求
1、通過(guò)門(mén)診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。
2、加強宣傳，告知服務(wù)內容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
糖尿病管理工作計劃3
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
�。�、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現糖尿病患者。２、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導和干預
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按照糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。
�。�、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)村委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。�、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線(xiàn)，通過(guò)"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無(wú)煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢(xún)、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識傳播。
�。�、在轄區各村開(kāi)展免費測血糖活動(dòng)。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進(jìn)行培訓，必要時(shí)酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
�。�、過(guò)程評估
糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
�。�、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
�。�、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
�。�、各村衛生室要制定內部的`工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
糖尿病管理工作計劃4
一、工作目標
1.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達99%，農村達99%；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到95%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到60%以上，規范管理率達到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達95%以上。
二、主要任務(wù)
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根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1.高血壓患者篩查途徑為：對轄區35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉基層醫療衛生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化、登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在旗疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構要對轄區高血壓登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，提供免費健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
�。ǘ�2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務(wù)規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現。發(fā)現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉基層醫療衛生機構聯(lián)系；為轄區居民建立健康檔案過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。城鄉基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。旗疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，提供免費健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規、血糖（隨機血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。
4.加強城鄉基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實(shí)現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。
糖尿病管理工作計劃5
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區衛生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng )造支持性對的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)站為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評價(jià)、綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區衛生服務(wù)站隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規�；母哐獕�、糖尿病計算機檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)我站繼續治療，隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)站繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方式，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、社區一般人群的健康促進(jìn)
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過(guò)醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。
2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開(kāi)展測血糖并免費測血壓活動(dòng)。
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