- 工傷賠償仲裁協(xié)議書(shū)「樣本」 推薦度：
- 相關(guān)推薦
工傷仲裁協(xié)議書(shū)(7篇)
在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，簽訂協(xié)議可以解決現實(shí)生活中的糾紛。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非�？鄲腊�，下面是小編整理的工傷仲裁協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
工傷仲裁協(xié)議書(shū)1
甲方(單位)：_____地址：法定代表人：
乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________
乙方于_________年_________月_________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫(xiě)：________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)"一次性補助金")，合計人民幣____元(大寫(xiě)：________)。
3、本協(xié)議簽訂后__日內，甲方通過(guò)銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫(xiě)_____：)，乙方賬戶(hù)號：________
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的'一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽章：__________乙方簽字：__________
時(shí)間：__________時(shí)間：__________
見(jiàn)證人：__________
附：乙方身份證復印件
工傷仲裁協(xié)議書(shū)2
申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省____縣________公司。
用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省____縣____鎮____村。
被申請人：山西省________公司
地址：山西省________縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的.傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
________縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：________
________年________月________日
附件：
1、申請書(shū)副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥材料。
工傷仲裁協(xié)議書(shū)3
甲方:____________乙方:____________
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書(shū)條款執行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協(xié)議書(shū)范本。后甲方及時(shí)送往深圳市__________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對乙方進(jìn)行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)�，F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬(wàn)元整(現金付款)，以終結雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的`賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________
______年______月______日______年______月______日
附:乙方身份證復印件
工傷仲裁協(xié)議書(shū)4
甲方：__________
乙方：_____(身份證號：__________)，
乙方_____，為_(kāi)____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時(shí)將本人送至醫療，并支付醫療費�，F腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
1。由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用合計壹萬(wàn)捌仟元整(18000。00元);
2。乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的.20%的違約金。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽章：__________乙方簽字：__________
工傷仲裁協(xié)議書(shū)5
甲方：__________
乙方：__________，性別__________，__________歲，生于__________，住址：__________身份證號碼：__________
經(jīng)人介紹，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。__________月__________日上午__________時(shí)，乙方在工地北面馬路上干活時(shí)，頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往小店人民醫院，經(jīng)醫院診斷為：左側腓骨中下1/3閉合性骨折、左側下脛腓聯(lián)合分離，又轉到中鐵十七局集團中心醫院行左腓骨切開(kāi)復位內固定術(shù)，現病情基本穩定，生活起居能夠自理，醫生建議回家修養。
雙方依照相關(guān)法律法規之規定，遵照平等自愿、誠實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，就乙方在干活時(shí)遭受意外傷害有關(guān)事宜達成協(xié)議如下，并承諾共同遵守：
一、雙方就乙方在干活時(shí)遭受意外傷害事實(shí)無(wú)異議。雙方均同意依照國家相關(guān)賠償標準的`法律規定進(jìn)行賠償。
二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等共計60000元(陸萬(wàn)元整);
三、支付方式：于雙方簽訂本協(xié)議之時(shí)，甲方支付乙方現金60000元(陸萬(wàn)元整);
四、甲方履行完畢給付義務(wù)后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進(jìn)行舉報、上訪(fǎng)、提起仲裁或者訴訟;
五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方及見(jiàn)證人簽字或者蓋章后即生效。
甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
見(jiàn)證人(簽字)：__________
簽訂地點(diǎn)：__________
工傷仲裁協(xié)議書(shū)6
甲方:________身份證號:________________
乙方:________________身份證號:________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著(zhù)平等、自愿的原則，達成賠償協(xié)議如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫(xiě):________)。
2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的'手續、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。
3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協(xié)議書(shū)范本。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________
________年________月________日________年________月________日
工傷仲裁協(xié)議書(shū)7
申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人_______在被申請人_______開(kāi)辦的_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的.情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；
2、_______與_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1、本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______一次性支付_______現金_______元；
2、在_______年___月___日前，由_______為_(kāi)______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月_____日
【工傷仲裁協(xié)議書(shū)】相關(guān)文章：
工傷仲裁申請書(shū)09-22
工傷仲裁的申請書(shū)10-20
工傷賠償仲裁協(xié)議書(shū)「樣本3篇」10-05
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10-25
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)06-27
工傷待遇仲裁申請書(shū)07-15
工傷賠償仲裁申請書(shū)12-04
工傷仲裁申請書(shū)范本01-31