【推薦】勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范文匯編10篇
我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)10篇，歡迎大家分享。
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇1
申請人:xxx,男,漢族,身份證號:,住市區(縣)路號,聯(lián)系電話(huà):。(如果委托了律師,不要寫(xiě)申請人自己的電話(huà))
被申請人:xxxxxxxxxxx,住所地:市區(縣)路號,聯(lián)系電話(huà):。
法定代表人:xxx(,職務(wù):xxx)。
仲裁請求:
一、請求確認申請人與被申請人自年月 日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至年 月日止;
二、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長(cháng)工作時(shí)間工資/休息日加班費/法定節假日加班費元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟補償金元;
三、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的高溫津貼元;
四、請求裁令被申請人支付申請人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應支付的二倍工資差額,共計元;
五、請求裁令被申請人支付申請人年月日至年月日的xxxx 元;
六、請求裁令被申請人返還申請人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;
七、請求裁令被申請人支付申請人因被申請人未購買(mǎi)社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟補償金元;
八、請求裁令被申請人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內為申請人辦理檔案和社會(huì )保險關(guān)系轉移手續。
上述第項至第項申請請求金額共計元。
事實(shí)與理由:
(事實(shí)與理由部分,應當緊扣仲裁請求簡(jiǎn)要說(shuō)明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)
“申請人于年月日與被申請人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請人于年月日起在被申請人處工作,任一職,但至今被申請人未與申請人簽訂勞動(dòng)合同”……(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)
申請人在被申請人處工作期間,被申請人要求法定節假日照常上班,但被申請人未依據法律規定額外支付3倍工資…….在申請人工作過(guò)程中,被申請人未依據國家法律規定支付高溫津貼……(勞動(dòng)合同的履行)
年月日,公司人事部未與申請人協(xié)商,擅自將申請人崗位從廣州調至北京……(勞動(dòng)合同的變更)
“年月日,公司人事部在申請人工作未有任何過(guò)錯的情況下,違法解除與申請人的勞動(dòng)合同……”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買(mǎi)社會(huì )保險依法提前n天向被申請人提出辭職”或“年月日,申請人因被申請人未依法為申請人購買(mǎi)社會(huì )保險、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報酬、加班工資等原因委托律師向被申請人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)
綜上所述,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵害申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,申請人依據《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規之規定,特向貴委申請勞動(dòng)仲裁,請求貴委依法裁決!
此致
市區(縣)勞動(dòng)(人事)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇2
申請人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號，聯(lián)系電話(huà))
住址：
�。ㄓ形写砣说�，應寫(xiě)明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話(huà)、地址)
被申請人：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)(工商注冊登記名稱(chēng))
法定代表人： 電話(huà)：
地址： 郵編：
請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）
1、
2、
3、
事實(shí)與理由：應簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內容；雙方爭議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭議的具體內容和爭議的焦點(diǎn)；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來(lái)源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話(huà)等）。
**勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇3
申（被）請人
姓名：張某性別：女國籍：中國民族：漢族
身份證號碼：1111111111111111111
出生日期：1981年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司
住址：上海市某路某號某室
電話(huà)12345678郵編20000x
被（申）請人
單位名稱(chēng)：某某電器（上海）有限公司
單位性質(zhì)：外商投資企業(yè)
代表人姓名：趙某某性別：男職務(wù)：法定代表人
單位注冊登記地：上海市某區某路某號
電話(huà)23456789郵編20000x
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續；
2、要求被申請人支付20xx年春節三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金4000元；
事實(shí)和理由：
申請人張某于20xx年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20xx年8月15日至20xx年8月14日止的勞動(dòng)合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20xx元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續。工作期間，申請人任勞任怨，有時(shí)根據被申請人的安排加班加點(diǎn)，但被申請人從未按照法律規定足額支付申請人加班工資。20xx年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書(shū)。該通知書(shū)上寫(xiě)明，申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20xx年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20xx年4月14日。申請人在被申請人處工作至20xx年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續，也未支付經(jīng)濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規定，用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續�，F申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20xx年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續。根據《勞動(dòng)法》相關(guān)規定，用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬�，F被申請人未按照法律規定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20xx年春節期間的加班工資。根據《上海市勞動(dòng)合同條例》，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的，應當根據勞動(dòng)者在本單位工作年限，每滿(mǎn)一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟補償�，F申請人在被申請人處工作滿(mǎn)1年8個(gè)月，故要求被申請人按20xx元/月支付申請人二個(gè)月工資的經(jīng)濟補償金。
綜上，申請人向貴會(huì )提出申請，要求依法保護勞動(dòng)者的合法權益。
申請人確認以下為文書(shū)送達地址：
申請人名稱(chēng)：張某被申請人名稱(chēng)：某某電器（上海）有限公司
文書(shū)送達地址：上海市某路某號某室文書(shū)送達地址：上海市某區某路某號某室
郵政編碼：200000郵政編碼：200000
某某勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：張某（簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
附：1、副本___x____份；
2、證物___x____件；
3、書(shū)證___x____件。
注：1、申請書(shū)內容必須用鋼筆或水筆填寫(xiě)或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣紙張大小紙張增加續頁(yè)。
附件：
證據材料清單
1、勞動(dòng)合同3頁(yè)；2、考勤卡2頁(yè)；3、加班申請單5頁(yè)；4、工資單2頁(yè)；5、加班工資計算表1頁(yè)
�。ㄒ韵驴瞻祝�
提交人（當事人或代理人）簽名：張某
仲裁機構簽收確認：
注：提交證據材料，需同時(shí)提交證據材料清單（一式二份）。
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇4
申 訴 人
姓名 ：xxxx
性別 ：女
年齡 ：27
民族：漢
用工性質(zhì)：合同制
職業(yè) ：建筑設計
工作單位：
住址 ：
電話(huà) ：
郵編 ：
被 申 訴 人
單位：
法定代表人姓名：
職務(wù)：
性別：
年齡：
國籍：中國
用工性質(zhì)：聘任制
單位地址
電話(huà)
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇5
申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽(yáng)區×××號。
第一被訴人:武漢×××股份有限公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區×××
法定代表人:×××
第二被訴人:武漢×××有限責任公司
住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區×××街
法定代表人:×××
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實(shí)與理由:
申訴人于20xx年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，20xx年3月19日合同期滿(mǎn)后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規定，經(jīng)常要求申訴人在節假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒(méi)有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。
此致
武漢市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人:xxx
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇6
申請人:銀某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市××××××××××
被申請人:北京某某有限公司，住北京市朝陽(yáng)區
法定代表人:×××，性別:×職務(wù):×××電話(huà):××××××××
請求事項:
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實(shí)和理由:20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金�；谝陨鲜聦�(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人:××
××××年××月××日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇7
申請人： ，男。
被申請人： ，住xx。
法定代表人：xx。
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長(cháng)工作時(shí)間的工資報酬40234.80元。
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10068.70元。
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金12084元。
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。
事實(shí)和理由：
20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，20xx年2月26日雙方續簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員崗位，實(shí)行標準工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場(chǎng)調度崗位，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實(shí)驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場(chǎng)調度，實(shí)行綜合計算工時(shí)制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計算工時(shí)制度，嚴重違反勞動(dòng)法的規定，總工作時(shí)間遠遠超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20xx年x月x日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動(dòng)，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經(jīng)濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實(shí)，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽(yáng)區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇8
一、勞動(dòng)仲裁申請書(shū)的結構：
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)應當包括以下幾個(gè)內容：
1、標題
2、申請人信息
3、被申請人信息
4、仲裁請求
5、事實(shí)和理由
6、提交單位
7、申請人簽名、日期。
二、勞動(dòng)仲裁申請書(shū)各部分寫(xiě)法：
1、標題
所有的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請書(shū)》作為標題
2、申請人信息
必須信息：申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。
其他信息：申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話(huà)等。
3、被申請人信息
必須信息：被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。
其他信息：被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話(huà)等。
4、仲裁請求
�。�1）仲裁請求必須一項一項的列清楚，最后計算出請求的總額。
�。�2）每一項仲裁請求包括：1）請求的是什么內容，如是什么時(shí)候的加班費、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補償金；2）請求的數額，要寫(xiě)清楚到底請求多少錢(qián)。
�。�3）若是恢復勞動(dòng)關(guān)系的則寫(xiě)清楚要求恢復勞動(dòng)關(guān)系。
5、事實(shí)和理由
這一部分里應當寫(xiě)的內容包括：
�。�1）雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實(shí)是什么？
�。�2）對于仲裁請求里面的每個(gè)請求都應當詳細的說(shuō)明為什么你會(huì )要求這個(gè)項目和為什么是請求這么多的數額，一定要寫(xiě)清楚。
很多人會(huì )問(wèn)，那理由要不要寫(xiě)上法律依據？我不懂法律怎么寫(xiě)法律依據？其實(shí)這里只是需要你寫(xiě)清楚自己認為的理由，這個(gè)理由是否有法律支持，你是不用理會(huì )的，這個(gè)完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話(huà)，你只寫(xiě)自己覺(jué)得的.理由就是了，不必法律依據。
6、提交單位
根據你發(fā)生勞動(dòng)糾紛的地點(diǎn)和你單位的所在地，你確定自己是向哪個(gè)勞動(dòng)仲裁委提起仲裁的就寫(xiě)那個(gè)。如果不知道的，可以打12333咨詢(xún)，或到當地勞動(dòng)部門(mén)咨詢(xún)。
7、簽名、日期
最后當然是可簽名你的名和寫(xiě)上你提交換日期。
三、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效：
勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年，自雙方發(fā)生糾紛之日起計算，計算一年。超過(guò)時(shí)效的勞動(dòng)仲裁會(huì )被駁回請求。
四、仲裁費用：
現在勞動(dòng)仲裁是免費的，不收費的。如果不請律師，自己去仲裁的話(huà)是不需要任何費用的。
五、范文：
勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本
1、申請人：*，**男，漢族，19**年7月18日生，原系烏魯木齊市華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司，住址：***烏魯木齊**·林清園二單元301室，電話(huà)：1380***4被申請人：烏魯木齊華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司，地址：烏魯木齊市·新市區銀川路39號，電話(huà)：0991-3**0。法定代表人：李建平，烏魯木齊市華通豐田汽車(chē)服務(wù)有限公司
2、請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，3、支付經(jīng)濟補償金2個(gè)月（每月工資5000元，工資報酬的百分之二十五）共4000元，4、被申請人承擔勞動(dòng)仲裁費用。
3、事實(shí)與理由：
申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平****汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現在的七十余輛車(chē)。今年又為公司完成春運，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導致沒(méi)有按預約的時(shí)間到達，預定任務(wù)為100萬(wàn)元，實(shí)際回收70萬(wàn)元，除去費用，不算來(lái)回載客贏(yíng)利，每臺車(chē)的凈利仍能達到10萬(wàn)元，對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放�；谝陨鲜聦�(shí)，根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
烏魯木齊市新市區勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申請人：徐xxx
20xx年10月21日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇9
如下:
(此欄)申請人：xx，xx，xx，出生年月日
被申請人：xxx公司
法定代表人：xx，電話(huà)：xxx
地址：xx，郵編：xxxx
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2.請求裁決被申請人向申請人支付x個(gè)月經(jīng)濟補償金xxx元；
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20xx年x月至20xx年xx月社會(huì )保險費。
事實(shí)與理由：
以上請求，請仲裁委支持。
此致
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
年月日
勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇10
申請人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省XXXXXXXXXXXX
住址：
被申請人：廣州XXXXXX有限公司，
地址：白云區XXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人：電話(huà)：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實(shí)和理由：
________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請人駕駛粵A55246號貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局于200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現在________年____月____日沒(méi)有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）；申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個(gè)月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
________年____月X____日
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