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仲裁申請書(shū)

時(shí)間:2021-10-19 16:40:13 仲裁申請書(shū) 我要投稿

關(guān)于仲裁申請書(shū)范文匯總10篇

  在現在的社會(huì )生活中有各項事務(wù)需要申請書(shū),寫(xiě)作層面上,申請書(shū)下級向上級的行文方式。什么樣的申請書(shū)才是合理的呢?以下是小編為大家收集的仲裁申請書(shū)10篇,歡迎閱讀與收藏。

關(guān)于仲裁申請書(shū)范文匯總10篇

仲裁申請書(shū) 篇1

  申請人:__省__縣__

  經(jīng)貿公司地址:__省__縣__路__號

  法定代表人:A

  職務(wù):經(jīng)理

  仲裁代理人:B

  律師事務(wù)所律師

  被申請人:__省__縣

  公司地址:__縣__路__號

  法定代表人:C

  職務(wù):經(jīng)理

  案由:貨物買(mǎi)賣(mài)糾紛

  請求事項:

  1、終止合同。

  2、賠償因被申請人所交貨物的低質(zhì)給申請人造成的損失__萬(wàn)元人民幣。

  事實(shí)和理由:(應詳述,此略。)

  基于上述事實(shí),為維護申請人合法權益,根據合同中約定的仲裁條款,特申請__仲裁委員會(huì )予以仲裁。

  證據和證據來(lái)源,證人姓名和地址:__年__月__日申請人與被申請人簽訂的貨物買(mǎi)賣(mài)合同;__年__月__日__食品研究所的質(zhì)檢報告。

  此致

市仲裁委員會(huì )

  申請人:__縣__經(jīng)貿公司

  法定代表人:__年__月__日

  附:

  1、貨物買(mǎi)賣(mài)合同1份;

  2、質(zhì)檢報告1份;

  3、本申請書(shū)副本_份。

  

仲裁申請書(shū) 篇2

  申請執行人:___商貿有限責任公司 地址:__市__區__路__號 法定代表人:趙某,職務(wù):董事長(cháng) 被執行人:___服裝廠(chǎng) 地址:__市__縣__路__號 法定代表人:錢(qián)某,職務(wù):董事長(cháng) 電話(huà):________x

  請求事項:被執行人賠償因供貨等級差給某商場(chǎng)造成的損失___萬(wàn)元。

  申請執行人與被執行人間因服裝買(mǎi)賣(mài)合同糾紛,業(yè)經(jīng)__仲裁委員會(huì )裁決,被執行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請求人民法院予以強制執行。

  申請人執行與被執行人于__年__月簽訂服裝買(mǎi)賣(mài)合同。在履行合同中,被執行人不正確履行合同,給申請執行人發(fā)的貨是次等品,申請執行人因此造成了很大的損失,后經(jīng)__市仲裁委員會(huì )依法作出了裁決,裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場(chǎng)造成的損失__萬(wàn)元。但被執行人拒不執行此裁決。

  故根據《中戶(hù)人民共和國仲裁法》和《中戶(hù)人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定,向人民法院申請強制被執行人給付賠償款__萬(wàn)元人民幣。

  此致

  Xx人民法院

  申請人:___商貿有限責任公司

  法定代表人:趙某

  Xx年__月__日

仲裁申請書(shū) 篇3

  申請人:_______________________________________________________________

 。篲______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):___________電話(huà):_____________

  委托代理人:__________________工作單位:____________________

  性別:________________年齡:____________________

  職務(wù):________________電話(huà):____________________

  被申請人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):______________電話(huà):________________

  委托代理人:_________________工作單位:____________________________

  性別:______________年齡:_____________________

  職務(wù):______________電話(huà):_____________________

  仲裁請求:

  (1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟損失__________元;

  (2)仲裁費用由被申請人負擔。

  事實(shí)與理由:

  (事實(shí)經(jīng)過(guò))_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申請人承擔責任的理由)

  此致

  _________仲裁委員會(huì )

  申請人:_________

  (蓋章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份證明書(shū)

  同志,在我單位任職務(wù),是我單位法定代表人,特此證明。

  單位全稱(chēng)(蓋章)

  年月日

  附:該法定代表人住所:

  電話(huà):

  注:企業(yè)事業(yè)單位、機關(guān)、團體法人的主要負責人為本單位的法定代表人。

  姓名:性別:籍貫:

  出生年月:工作單位:

  家庭地址:郵政編碼:

  聯(lián)系電話(huà):身份證號碼:

  年月日

仲裁申請書(shū) 篇4

  申訴人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話(huà): 電傳: 傳真: 電報號碼:

  法定代表人: 職務(wù):

  被訴人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話(huà): 電傳: 傳真: 電報號碼:

  案由:(寫(xiě)明爭議案件的性質(zhì))

  請求事項:(要求仲裁解決的具體問(wèn)題)

  事實(shí)與理由:

  1、當事人之間爭議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。

  2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點(diǎn)

  3、實(shí)事求是地說(shuō)明被訴人應承擔的責任

  此致

  仲裁委員會(huì )

  附:1、證據

  2、本申請書(shū)副本 份

  申訴人:

  年 月 日

仲裁申請書(shū) 篇5

  申請人:姓名*,性別*,*年*月*日出生,電話(huà)***: 身份證編號:***漢族,住****

  被申請人:******公司, 住所地: ,法定代表人:**,電話(huà)**:

  仲裁請求:

  1. 請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及 利息共計人民幣****元:其中:支付逾期辦理樓棟權屬證書(shū)違約金***元;逾期辦理房屋權屬證書(shū)違約金****元;支付房屋面積差異的款項***元。前述款項利息***元。

  2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。

  事實(shí)與理由:

  申請人與被申請人于*****年**月**日簽訂商品房買(mǎi)賣(mài)合同及補充協(xié)議,約定申請人購買(mǎi)被申請人開(kāi)發(fā)建設的位于**“***”小區第*幢*樓*號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定:因出賣(mài)人的責任未能在***年***月***日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的,出賣(mài)人按已付房?jì)r(jià)款千分之二支付違約金,第二款約定,買(mǎi)受人未能在商品房交付之日起180日內取得房屋所有權證書(shū)的,自買(mǎi)受買(mǎi)房過(guò)戶(hù)人應當取得房屋所有權證書(shū)的期限屆滿(mǎn)之次日起至實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止,出賣(mài)人按日計算向買(mǎi)受人支付全部已付款萬(wàn)分之0.5的違約金,并于買(mǎi)受人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日起30日內由出賣(mài)人支付。根據申請人與被申請人簽訂的補充協(xié)議第十四條的約定,房屋建筑面積,以房管局實(shí)測為準,其參照標準為***㎡,如有誤差按單價(jià)****元/㎡多退少補。

  合同簽訂后,申請人根據合同約定支付房屋總價(jià)款****元,**年 **月**日,被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房,房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。****年**月**日申請人才取得房屋權屬證書(shū)(與合同約定逾期700天),根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》及補充協(xié)議,被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明,交付房屋面積與約定標準不符,違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書(shū)的行為違反雙方簽訂的《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第19條以及補充協(xié)議第十四條的約定。因此,被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金***元;向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書(shū)之次日起至申請人實(shí)際取得房屋所有權證書(shū)之日止的違約金*****元;交付房屋面積與約定面積不符應退還的價(jià)款****元,以及前述三筆價(jià)款的逾期支付利息***元。

  申請人基于《中華人民共和國合同法》第60條、第121條,以及《最高人民法院關(guān)于審理商品房買(mǎi)賣(mài)合同糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第18條,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條,第108條之規定以及《商品房買(mǎi)賣(mài)合同》第二十五條第一款的約定,向貴委申請仲裁,請求綿陽(yáng)仲裁委員會(huì )依法支持申請人的仲裁請求,以維護申請人的合法權益。

  此致 ***仲裁委員會(huì )

  申請人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

仲裁申請書(shū) 篇6

  申請人:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請人:

  法定代表人:

  仲裁要求:

  一、立即支付貨款_________元。

  二、賠償損失費_________元。

  事實(shí)與理由:

  _______年____月____日,被申請人_______省_______市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠(chǎng)在_______市簽訂銷(xiāo)合同一份,采購我廠(chǎng)生產(chǎn)的鋼窗_________副。合同對鋼窗的質(zhì)料、規格、數量和單價(jià)都作了明確約定,交貨日期為_(kāi)______年_____月份。我廠(chǎng)按期向被申請人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗收,但對方卻遲遲不支付貨款,后又稱(chēng)有部分鋼窗不符合市場(chǎng)變化的影響,公司資金緊張,一時(shí)難于支付貨款。由于_______房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款,我廠(chǎng)幾次到_______省_______市往返交涉,給我廠(chǎng)造成了很大的經(jīng)濟損失。

  由于上述情況,根據原合同中約定的仲裁條款,特申請_______仲裁機構予以仲裁。

  此致

  _______仲裁委員會(huì )

  申訴人:_______市鋼窗廠(chǎng)

  _______年_____月_____日

  附:

  1、本仲裁申請書(shū)副本___份

  2、證據目錄和主要證據復印件_____份

仲裁申請書(shū) 篇7

  申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話(huà): 傳真:

  法定代表人: 職務(wù):

  被申請人:

  所在地址: 郵政編碼:

  電話(huà): 傳真:

  案由:(寫(xiě)明爭議案件的起因經(jīng)過(guò)以及請求仲裁的事由。)

  請求事項:(要求仲裁解決的具體問(wèn)題及相關(guān)依據。)

  事實(shí)與理由:(具體說(shuō)明當事人之間爭議的由來(lái)、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過(guò)。權益爭議的具體內容和焦點(diǎn),依據事實(shí)和法律說(shuō)明被申請人應承擔的責任。)

  此致

  xxx仲裁委員會(huì )

  附:

  1、證據

  2、本申請書(shū)副本 份

  申請人:

  年 月 日

仲裁申請書(shū) 篇8

  《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》

  第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書(shū)面仲裁申請,并按照被申請人人數提交副本。

  仲裁申請書(shū)應當載明下列事項:

 。ㄒ唬﹦趧(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,用人單位的名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);

 。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕氖聦(shí)、理由;

 。ㄈ┳C據和證據來(lái)源、證人姓名和住所。

  書(shū)寫(xiě)仲裁申請有困難的,可以口頭申請,由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )記入筆錄,并告知對方當事人。

  《勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁辦案規則》

  第二十九條 申請人申請仲裁應當提交書(shū)面仲裁申請,并按照被申請人人數提交副本。

  仲裁申請書(shū)應當載明下列事項:

 。ㄒ唬﹦趧(dòng)者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話(huà),用人單位的名稱(chēng)、住所、通訊地址、聯(lián)系電話(huà)和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);

 。ǘ┲俨谜埱蠛退鶕氖聦(shí)、理由;

 。ㄈ┳C據和證據來(lái)源,證人姓名和住所。

  書(shū)寫(xiě)仲裁申請確有困難的,可以口頭申請,由仲裁委員會(huì )記入筆錄,經(jīng)申請人簽名或者蓋章確認。

  申請人的`書(shū)面仲裁申請材料齊備的,仲裁委員會(huì )應當出具收件回執。

  對于仲裁申請書(shū)不規范或者材料不齊備的,仲裁委員會(huì )應當當場(chǎng)或者在五日料的,仲裁委員會(huì )應當出具收件回執。

  第三十五條被申請人可以在答辯期間提出反申請,仲裁委員會(huì )應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理并通知被申請人。

  決定受理的,仲裁委員會(huì )可以將反申請和申請合并處理。

  該反申請如果是應當另行申請仲裁的爭議,仲裁委員會(huì )應當。書(shū)面告知被申請人另行申請仲裁;該反申請如果是不屬于本規則規定應當受理的爭議,仲裁委員會(huì )應當向被申請人出具不予受理通知書(shū)。

  被申請人在答辯期滿(mǎn)后對申請人提出反申請的,應當另行提出,另案處理。

  二、仲裁申請書(shū)使用范圍及解決的問(wèn)題

  《仲裁申請書(shū)》為勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁申請人申請仲裁時(shí)應當提交的書(shū)面材料之一,用于明確申請人的仲裁請求,闡述事實(shí)和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的,也應當填寫(xiě)《仲裁申請書(shū)》。

  三、仲裁申請書(shū)填寫(xiě)要求及注意事項

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  1、申請人的基本情況填寫(xiě)清楚。申請人是自然人的,姓名應與身份證相符,不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址,應是明確具體的通訊方式;聯(lián)系電話(huà)應當清楚。申請人應當是直接關(guān)系人。在因工死亡或非因工死亡等案件中,勞動(dòng)者本人已死亡,具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的,應當通知其他共同申請人參加仲裁。必要時(shí)需經(jīng)過(guò)公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的,應參照樣本中被申請人的格式填寫(xiě)基本情況。

  2、被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的,名稱(chēng)應與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致,聯(lián)系地址、電話(huà)應當清楚無(wú)誤。被申請人應當是具備《勞動(dòng)合同法》《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的,應參照樣本中申請人的格式填寫(xiě)基本情況。

  3、如有第三人,應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。

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  可以計算金額的應當注明仲裁請求事項及金額。涉及《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》實(shí)施后的爭議事項及金額可分開(kāi)列明。對涉及《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四十七條規定的終局裁決事項的應特別注明。

 。ㄈ┦聦(shí)和理由應當簡(jiǎn)明扼要

  可以指導申請人區分不同案件類(lèi)型填寫(xiě)幾大必備要素:如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議填寫(xiě)入職時(shí)間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫(xiě)工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會(huì )工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;勞動(dòng)報酬爭議填寫(xiě)工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時(shí)間等。內容較多時(shí),可續加中頁(yè)。

 。ㄋ模⿻(shū)寫(xiě)要求

  申請人在書(shū)寫(xiě)《仲裁申請書(shū)》時(shí),應用鋼筆書(shū)寫(xiě)或打印。申請人簽名或蓋章一欄應由申請人本人、法定代理人簽名,申請人為用人單位韻應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名,修改處應注明姓名及日期。

 。ㄎ澹└郊䴓嗣鞲北緮盗

  申請人應按被訴人、第三人人數提交《仲裁申請書(shū)》副本。附件中的證據清單及證據材料中注明證據和證據來(lái)源、證人姓名和住所。

  四、仲裁申請書(shū)范例參考

  申請人:××,女,漢族,出生年月日,住址

  被申請人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,電話(huà):×××

  申請事項:

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作, 現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險,同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

  申請人認為, 根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定,用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時(shí), 根據勞動(dòng)合同法的規定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

仲裁申請書(shū) 篇9

  一、現將本文書(shū)的制作要點(diǎn)介紹如下:

  1.首部。

  2.正文:寫(xiě)明請求事項及理由。

  3.尾部。

  二、格式:

  回避申請書(shū)

  申請人:

  被申請人:

  請求事項及理由:

  此致

  仲裁委員會(huì )

  申請人:

  年 月 日

  附:相關(guān)證據資料

  三、舉一范例供制作時(shí)參考:

  回避申請書(shū)

  申請人:××市××公司

  地址:××市××區××路××號

  法定代表人:a 職務(wù):經(jīng)理

  被申請人:b,男,××律師事務(wù)所

  請求事項及理由:

  申請人與××市××廠(chǎng)××產(chǎn)品購銷(xiāo)合同爭議,已為××市仲裁委員會(huì )受理,并由仲裁庭審理。據悉,由××市仲裁委員會(huì )指定的仲裁員b曾在案件被受理后與××廠(chǎng)的負責人等一起在××市××大酒店吃飯。此事實(shí)為申請人下屬職工c在該酒店所見(jiàn),可予以證明。

  為防止不公正仲裁,維護申請人合法權益,根據《中華人民共和國仲裁法》第34條之規定,特向仲裁委員會(huì )申請該仲裁員退出本案仲裁活動(dòng),并另行指定仲裁員審理本案。

  此致

  ××市仲裁委員會(huì )

  申請人:××市××公司

  法定代表人:a

  ××年××月××日

仲裁申請書(shū) 篇10

  申請人:胡XX

  性別:男

  年齡:37歲 身份證號碼:4301231976112541XX

  民族:漢

  家庭住址:瀏陽(yáng)市XX縣

  通信地址:瀏陽(yáng)市XX縣

  聯(lián)系電話(huà):152XX199827

  被申請人:瀏陽(yáng)市XX機械設備制造有限公司

  性質(zhì):股份制

  單位地址:瀏陽(yáng)市XX319號

  法定代表人:肖XX

  聯(lián)系電話(huà):13908497528138759598XX

  公司負責人:肖宏亮 總經(jīng)理 電話(huà):159XX123435

  鄧國富 經(jīng)理 電話(huà):139XX497528

  辦公地點(diǎn):瀏陽(yáng)市XX路32號

  證明人:唐XX 電話(huà):187XX007051

  住址:瀏陽(yáng)市XX鎮

  職務(wù):施工工地帶班員

  申請事項

  1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用柒仟元(¥:7000.00元)。

  2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費捌仟元(¥:8000.00元)。

  3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專(zhuān)人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(¥:7950.00元)。

  4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬(wàn)伍仟貳佰元(¥:25200.00元)。

  5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營(yíng)養補助費叁仟元(¥:3000.00元)。

  申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬(wàn)壹仟壹佰伍拾元(¥:51150.00元)。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人胡XX,現年37歲,男,漢族,職業(yè)電焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于瀏陽(yáng)市XX設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵XX與大瑤XX分廠(chǎng),以及XX煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準180元/天,吃住由金和負責。

  20xx年11月7日上午9時(shí)左右,本人在金剛XX鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下,導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐瀏陽(yáng)市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注:住院治療費用共21303.59元,已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查,其恢復效果一般。

  二、申請理由

  本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明,均無(wú)結果。故特申請人事?tīng)幾h仲裁。

  此致

  瀏陽(yáng)市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

  附件:1、申請人身份證(復印件)

  2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照(網(wǎng)查打。

  3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打。

  4、證人證明書(shū)(復印件)

  5、申請人傷殘鑒定書(shū)(復印件)

  申請人:

  20xx年 6 月25日

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