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勞動(dòng)仲裁申請書(shū)

時(shí)間:2021-09-28 09:39:38 仲裁申請書(shū) 我要投稿

勞動(dòng)仲裁申請書(shū)模板合集8篇

  在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代,申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān),利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎?下面是小編整理的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)8篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

勞動(dòng)仲裁申請書(shū)模板合集8篇

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇1

  申請人,男,年月日生,住址,鄭州市金水區南陽(yáng)路號院號。

  被申請人,河南省旅游汽車(chē)有限公司,住所,鄭州市路9號。法定代表人,經(jīng)理

  仲裁請求

  一要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計元。

  二仲裁費用由被申請人承擔。

  事實(shí)及理由

  申請人于年月到被申請人處上班,在上班期間按照公司要求交納了元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為2500元,但是只發(fā)給申請人500元錢(qián),剩余的工資一直未給。20xx年4月申請人離開(kāi)公司要求退還保證金并支付剩余的工資20xx元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害,為維護自身的合法權益,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》的相關(guān)規定提起勞動(dòng)仲裁,以此維護合法權益。

  此致

  鄭州市管城區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申請人:

  年月日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇2

  申請人:***,男,住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號,身份證號碼**********,聯(lián)系電話(huà)。

  被申請人:******有限公司******車(chē)身廠(chǎng)住所地:

  法定代表人:****負責人:****電話(huà):822*****

  被申請人:十堰市**勞務(wù)有限公司,住所地

  法定代表人:***電話(huà):xxxxxxxxxx

  申請仲裁事項:

  1、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟補償金5100元。

  2、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會(huì )保險金。

  3、請求兩被申請人支付加班費元。

  事實(shí)及理由:

  申請人于XX年年2月被十堰****勞務(wù)公司派遣到******車(chē)身廠(chǎng)工作,20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》的規定,未按法律規定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會(huì )依法裁決。

  此致

  ***勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申請人:XXX

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇3

  勞動(dòng)仲裁申請書(shū)格式

  一、勞動(dòng)仲裁申請書(shū)的結構:

  勞動(dòng)仲裁申請書(shū)應當包括以下幾個(gè)內容:

  1、標題

  2、申請人信息

  3、被申請人信息

  4、仲裁請求

  5、事實(shí)和理由

  6、提交單位

  7、申請人簽名、日期。

  二、勞動(dòng)仲裁申請書(shū)各部分寫(xiě)法:

  1、標題

  所有的勞動(dòng)仲裁申請書(shū)都可以直接的以《勞動(dòng)仲裁申請書(shū)》作為標題

  2、申請人信息

  必須信息:申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話(huà)等。

  3、被申請人信息

  必須信息:被申請人姓名、身份證號碼、聯(lián)系地址。

  其他信息:被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話(huà)等。

  4、仲裁請求

 。1)仲裁請求必須一項一項的列清楚,最后計算出請求的總額。

 。2)每一項仲裁請求包括:1)請求的是什么內容,如是什么時(shí)候的加班費、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補償金;2)請求的數額,要寫(xiě)清楚到底請求多少錢(qián)。

 。3)若是恢復勞動(dòng)關(guān)系的則寫(xiě)清楚要求恢復勞動(dòng)關(guān)系。

  5、事實(shí)和理由

  這一部分里應當寫(xiě)的內容包括:

 。1)雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí),什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實(shí)是什么?

 。2)對于仲裁請求里面的每個(gè)請求都應當詳細的說(shuō)明為什么你會(huì )要求這個(gè)項目和為什么是請求這么多的數額,一定要寫(xiě)清楚。

  很多人會(huì )問(wèn),那理由要不要寫(xiě)上法律依據?我不懂法律怎么寫(xiě)法律依據?其實(shí)這里只是需要你寫(xiě)清楚自己認為的理由,這個(gè)理由是否有法律支持,你是不用理會(huì )的,這個(gè)完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話(huà),你只寫(xiě)自己覺(jué)得的理由就是了,不必法律依據。

  6、提交單位

  根據你發(fā)生勞動(dòng)糾紛的地點(diǎn)和你單位的所在地,你確定自己是向哪個(gè)勞動(dòng)仲裁委提起仲裁的就寫(xiě)那個(gè)。如果不知道的,可以打12333咨詢(xún),或到當地勞動(dòng)部門(mén)咨詢(xún)。

  7、簽名、日期

  最后當然是可簽名你的名和寫(xiě)上你提交換日期。

  三、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效:

  勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年,自雙方發(fā)生糾紛之日起計算,計算一年。超過(guò)時(shí)效的勞動(dòng)仲裁會(huì )被駁回請求。

  四、仲裁費用:

  現在勞動(dòng)仲裁是免費的,不收費的。如果不請律師,自己去仲裁的`話(huà)是不需要任何費用的。

  勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范文

  申請人: ,男, 年 月 日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX

  住址:

  被申請人:廣州XXXXXX有限公司,

  地址:白云區XXXXXXXXXXXXXXXXX

  法定代表人: 電話(huà):

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

  4、一次性工傷醫療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實(shí)和理由:

  20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵A55246號貨車(chē)從廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市,往電白縣沙瑯鎮方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局于20xx年4月6日認定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為九級傷殘。

  第一次醫療終結時(shí)間至20xx年2月10日止,第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒(méi)有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時(shí),被申請人卻要求申請人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒(méi)有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金 17600元(2200元/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現具申請,請求你委依法仲裁。

  此致

  xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:

  20xx年 X月XX日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇4

  申請人:________,女,______年___月___日出生,住武漢市漢陽(yáng)區___號。

  第一被申請人:武漢________股份有限公司,住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區,法定代表人:________;

  第二被申請人:武漢________有限責任公司,住所:武漢市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區______街,法定代表人:________。

  請求事項:

  1、解除申請人與第一被申請人之間的勞動(dòng)合同;

  2、由兩被申請人連帶向申請人支付經(jīng)濟補償金________元;

  3、由被申請人連帶向申請人支付加班費及其賠償金________元;

  4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;

  5、由被申請人連帶為申請人補辦基本醫療保險和生育保險;

  6、仲裁費用由被申請人連帶承擔。

  事實(shí)與理由:

  申請人于________年進(jìn)入第一被申請人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同,________年____月____日合同期滿(mǎn)后雙方分別于________年____月____日和________年____月____日又續簽了為期3年的合同,合同于________年____月____日到期。________年____月,申請人被第一被申請人派遣到由其控股的子公司武漢________有限責任公司工作,仍于第一被申請人保持勞動(dòng)合同關(guān)系,申請人在被申請人處先后從事______________________等工作。在合同履行期間,被申請人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規定,經(jīng)常要求申請人在節假日加班加點(diǎn)卻不按照國家的規定支付加班加點(diǎn)的工資;申請人從事危害身體健康的工作,被申請人從沒(méi)按照合同的約定定期對申請人進(jìn)行健康檢查,也不為申請人辦理工傷保險,醫療保險;申請人作為育齡婦女,被申請人也不給其辦理生育保險,繳納保險費;合同期間,被申請人還多次擅自調低申請人的工資標準。________年____月,在沒(méi)有辦理任何手續的情況下,被申請人口頭通知申請人,讓申請人不要再來(lái)上班。為維護申請人合法權益,申請人特依法提出上述仲裁請求,請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。

  此致

  武漢市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:________

  ________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇5

  申請人:

  性別:女年齡:

  身份證號碼:

  聯(lián)系電話(huà):

  身份證地址:廣西

  現常住有效通訊地址:廣州

  被申請人全稱(chēng):廣州XX廣告有限公司

  法定代表人:黃XX單位性質(zhì):私營(yíng)

  郵政編碼:510000聯(lián)系電話(huà):136

  注冊地址:廣州市海珠區南暉路二樓

  現辦公地址:廣州海珠區工業(yè)大道中313號東方紅創(chuàng )意園

  仲裁申請:

  1、要求確認申請人與被申請人自20xx年1月1日起至20xx年1X月1X日止存在勞動(dòng)關(guān)系;

  2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多11個(gè)月的雙倍工資差額2XXX0元;

  3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的20xx年10月工資不足額部分的24XX元;

  4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書(shū)面通知申請人離職的待通知金4XX0元;

  5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟賠償金1XXX0元;

  6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明;

 。p倍工資、20xx年1X月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟補償金,合計:45XXX元)

  事實(shí)和理由

  申請人于20xx年1月1日入職被申請人單位工作,任文案策劃一職,主要負責公司客戶(hù)的文案的編輯、撰寫(xiě)和項目的策劃、統籌工作。申請人20xx年1月至3月的試用工資為20xx元、20xx年4月至20xx年2月的工資標準為2800元、20xx年3月至20xx年12月的工資標準為3500元、20xx年1月至8月的工資標準為4200元、20xx年9月至11月工資標準為4700元。

  申請人入職被申請人單位后,盡心盡職工作,被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同,期滿(mǎn)后,被申請人沒(méi)有依法與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。且申請人自入職以來(lái),20xx年1月至20xx年7月被申請人單位未為申請人購買(mǎi)社保。20xx月8月至20xx年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

  20xx年10月17日下午至10月22日,申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已于10月13日提前遞交請假條,被申請人表示假期長(cháng),需考慮。10月16日,申請人再次遞交假條,被申請人只口頭批復1.5天假期,同時(shí)臨時(shí)表示申請人10月17號需出差深圳,建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行,特價(jià)機票無(wú)法退改,且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員,相關(guān)人員均已知曉,F,被申請人駁回請假需求,申請人無(wú)奈曠工3.5天。

  被申請人以申請人違反公司規章制度“未經(jīng)事先請假擅自脫崗者,以30分鐘為計算單位(未滿(mǎn)30分鐘視同一次計算),每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款,申請人連續曠工3.5天,累計罰款5300元,最終按本市最低工資標準1550元發(fā)放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動(dòng)合同管理中的第6條規定,解除勞動(dòng)合同”及在沒(méi)有出示有效證據的情況下以“在公共平臺發(fā)布事件的片面信息,以及辱罵和誹謗公司,對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動(dòng)關(guān)系。

  被申請人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明,且該份解雇通知將嚴重影響申請人的再求職,F要求被申請人重新出具離職證明,注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒(méi)有依法支付申請人代通知金、經(jīng)濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下,申請人一直工作到20xx年11月17日。

  申請人已事先請假并妥當安排假期工作,被申請人均不批復假期,迫使申請人曠工赴約。事后被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款,并以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動(dòng)關(guān)系,而申請人連續曠工3.5天也并未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。

  申請人認為:被申請人的上述行為,嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》(第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》(第6條、第20條、第24條)《社會(huì )保險法》(第58條、第60條、第61條)《廣東省勞動(dòng)保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》(第13條、第14條)《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關(guān)問(wèn)題的補充規定的第三條等相關(guān)法律法規。如今,被申請人不愿支付經(jīng)濟賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔相應的法律義務(wù),無(wú)奈之下,申請人唯有訴至仲裁委,請仲裁委查清事實(shí),依法維護勞動(dòng)者的合法權益。

  計算公式:

  仲裁請求2的計算公式:

  未簽署書(shū)面勞動(dòng)合同最多11個(gè)月的雙倍月工資差額:

  20xx年2月、3月的月工資為20xx元;

  20xx年4月至12月期間的月工資為2800元;

  合計20xx×2個(gè)月+2800×9個(gè)月=25600元。

 。ㄒ罁秳趧(dòng)合同法實(shí)施條例》第6條)

  仲裁請求3的計算公式:

  20xx年10月工資差額:4700(10月份工資標準)-71.79(請假期間無(wú)工資)-723(曠工期間無(wú)工資)-1478.21(已發(fā))=2427元;

  【10月份工資標準為4700元,計工資天數為22.75天,現10月實(shí)發(fā)1478.21元(扣除社保前),10月扣除請假相應工資為71.79元,曠工3.5天應扣除相應工資為4700-22.75×3.5等于723元!

 。ㄒ罁稄V東省勞動(dòng)保障監察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》第14條、《工資支付暫行規定》第15條、《工資支付暫行規定》有關(guān)問(wèn)題的補充規定的第三條)

  仲裁請求4的計算公式:

  待通知金:按申請人10月份的工資標準4700元;

 。ㄒ罁秳趧(dòng)合同法》第38條和第40條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第20條)

  仲裁請求5的計算公式:

  經(jīng)濟賠償金:

  20xx年1月起至20xx年11月止,申請人工作年限為3年;

  20xx年12月的工資標準為3500元,

  20xx年1月至8月的月工資標準為4200元,

  20xx年9月、10月、11月的月工資標準為4700元,

  依據《勞動(dòng)合同法》第47條的規定,故經(jīng)濟賠償金為(3500+4200×8個(gè)月+4700×3個(gè)月)÷12個(gè)月×3個(gè)工作年限=12800元。

  此致

  廣州市海珠區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:

  年月日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇6

  申請人:

  法定代表人:

  地址:

  被申請人:

  身份證:

  住址:

  請求事項:

  1、依法采取強制執行措施,責令被申請人履行辦字第__________號勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁判決書(shū)的內容;

  2、本案執行費用由被申請人承擔。

  事實(shí)和理由:

  申請人__________與被申請人因_________勞動(dòng)爭議糾紛一案,已經(jīng)由_____________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )于_______年____月____日開(kāi)庭并作出辦字第__________號勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁判決書(shū),判令:

  被申請人應在本裁決書(shū)生效之日起七日內因違反服務(wù)期條款支付申請人違約金人民幣__________。

  現申請人現依據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定,特向貴院申請予以強制執行。

  此致

  ___________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

  申請人:_____________

  __________年____月____日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇7

  申請人:××,女,漢族,出生年月日,住址

  被申請人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,電話(huà):×××

  申請事項:

  一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會(huì )養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

  二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

  三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請人處工作, 現擔任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

  申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過(guò)任何的保險,同時(shí)也未與申請人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

  申請人認為, 根據勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定,用人單位應當與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類(lèi)保險,

  此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,

  同時(shí), 根據勞動(dòng)合同法的規定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動(dòng)爭議仲裁,

  請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

  此致

  ×××勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:

  年 月 日

勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 篇8

  申請人:xxx,男,漢族,1xxx年xx月xx日出生,,現住xxx市xxx區xxx路xxx號。聯(lián)系電話(huà):xxxxxx。

  被申請人:xx有限公司,住所地:xx市xx區xxx路xxx號。電話(huà):xxx。

  法定代表人:xxx職務(wù):xxx

  請求事項:

  一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

  二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455。15元,其中:1、延時(shí)工作時(shí)間加班費18670。34元及25%的經(jīng)濟補償金4667。58元;2休息日加班費24893。79元及25%的經(jīng)濟補償金6223。44元;。

  以上二項合計:xxx元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于1995年10月進(jìn)入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同,約定申請人為總務(wù)部司機,約定申請人正常工作時(shí)間月工資為700元,每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē),平均每月星期六、日3天以上(公司出車(chē)均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班,我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班,直到18時(shí)10分接公司員工下班,送完員工需要到20時(shí),除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(cháng)工作3個(gè)小時(shí)以上,同時(shí),非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班,具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準。

  我為被申請人加班,但被申請人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規定給我安排補休,也沒(méi)有按規定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時(shí)數、加班工資均為零,按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費18670。34元(940元/21。75*1。5倍*3個(gè)小時(shí)*4周*12個(gè)月*2年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費24893。79元(940元/21。75*2倍*8個(gè)小時(shí)*3天*12個(gè)月*2年)未付。為此,我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會(huì )申請仲裁,請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

  xxx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

  申請人:xxx(簽名)

  年月日

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