勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)格式2015

　　勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話(huà)： xxxx。郵編:100000

　　被申請人:xx藥業(yè)集團公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區tt路。電話(huà)：xxx xxx。郵編：100001

　　勞動(dòng)仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實(shí)與理由:

　　申訴人于2003年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節嚴重受傷。2003年8月1日至14日在北醫三院住院治療，2003年11月22日由tt區勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時(shí)為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見(jiàn)醫療保險手冊及有關(guān)的醫藥****)�！豆�傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于2003年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計 5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。根據《xx市工資支付規定》的有關(guān)規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《xx市實(shí)施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資, 未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內,生活不能自理,需要生活護理(見(jiàn)鄰居肖某的書(shū)面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003 年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=2003.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見(jiàn)相關(guān)車(chē)票),應由被申訴人承擔.

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　北京市tt區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人(簽名):

　　20XX年3月23日

　　附件:

　　1、申請書(shū)副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動(dòng)合同一份.

　　4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥****.

　　5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

　　6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補助金財務(wù)憑證

　　7、交通費****

　　8、工傷認定書(shū)一份

　　9、工傷傷殘鑒定書(shū)復印件

　　10、鄰居肖某的證言

　　說(shuō)明:

　　1、勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書(shū)所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執行〈中華人民共和國勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì )組織規則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險條例、勞動(dòng)合同法等的意見(jiàn)。

　　2、能夠提起勞動(dòng)爭議的事項主要有:(1)因確認勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的.爭議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì )保險、福利、培訓以及勞動(dòng)保護發(fā)生的爭議;(5)因勞動(dòng)報酬、工傷醫療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動(dòng)爭議。

　　3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭議的一方當事人在3人以上,并且有共同理由的,應當推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調解或者仲裁活動(dòng).同時(shí),勞動(dòng)爭議發(fā)生后,當事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.

　　4、當事人向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提起仲裁,必須在法律規定的期限內提出。即： 申請勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動(dòng)仲裁部門(mén)申請。

　　5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會(huì )提起申請.根據《勞動(dòng)爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會(huì )負責本行政區域內發(fā)生的勞動(dòng)爭議.因此,當事人應當向勞動(dòng)爭議發(fā)生地的仲裁委員會(huì )提交申請書(shū).假如發(fā)生勞動(dòng)爭議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì )轄區的,由職工當事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì )處理.

　　6、爭議當事人向仲裁委員會(huì )提出申請書(shū)時(shí),應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì ),副本發(fā)送給被申請人,當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書(shū)副本由勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )送達被申請人.