工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)（精選20篇）
在當今不斷發(fā)展的世界，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編為大家收集的工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 1
被申請人：____；公司地址：____。
法定代表人：____。聯(lián)系電話(huà)：____。
仲裁請求：
裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟補償金4320元。
事實(shí)經(jīng)過(guò)：
申請人認為：
由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態(tài)度強硬，嚴重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭議案件的發(fā)生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會(huì )主義法制的`統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究�！钡囊幎�，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )提請勞動(dòng)仲裁，請貴仲裁委員會(huì )查明事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請人：__
__年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 2
申請人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生____年_月_日，身份證上的`地址：_________________、身份證號：_________________。
被申請人：_________________公司名稱(chēng)
法人代表：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà))
案由：_________________勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：_________________
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來(lái)，比如：
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業(yè)補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫療費等等，基本上就是這些!
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 3
申訴人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：_____公司(用工單位)
法定代表人：_________
職務(wù)：
住所地：
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見(jiàn)>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
2、依據第八十二條的規定和第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的.賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請_____委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動(dòng)_____委員會(huì )
申訴人：
_________年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 4
申請人：_________________省_______________有限公司
被申請人：_________________
請求事項：
請求中止張__________為小張申請關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請。
事實(shí)與理由：
你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭議的仲裁申請，在仲裁期間，被申請人對申請人方提供稱(chēng)具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據“證明”有異議，認為該“證明”是無(wú)效證明；也不能作為證據。而該證據是認定張__________與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據，現我公司已經(jīng)對該份“證明”的.效力向__________區人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會(huì )影響到仲裁結果。特根據法律規定向貴會(huì )提出中止仲裁審理的申請，望批準。
此致
__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 5
申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話(huà)：______________。
被申請人：_________________廣州運動(dòng)用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：_________________
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個(gè)月經(jīng)濟補償金10467.4元；
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會(huì )保險費。
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 6
申請人：小趙，男，48歲，住。
委托代理人：小王，__事務(wù)所律師。
被申請人：
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20__年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20__年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
20__年9月24日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 7
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人：__省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元_18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元_9月；
3、一次性傷殘補助金3000元_8月。
事實(shí)與理由：
____年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的'工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害，為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：___
20__年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 8
申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠(chǎng)職工。身份證號：______________。
被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠(chǎng)
法定代表人：_________________翁_____
申訴請求：_________________
1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元
2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；
3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；
4、支付申訴人墊付的醫藥費4000元；
5、支付申訴人住院期間護理費4080元
6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；
7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；
8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應繳納的各項社會(huì )保險費。
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 9
申請人：_________________，身份證號：__________________________，住_______________________________號。
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________年______月_____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 10
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話(huà)：_____________工作單位：______________郵編：______________電話(huà)：_____________
被申請人名稱(chēng)：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話(huà)：_________________
請求事項：_________________此處寫(xiě)明事由及申請賠償款項和金額。
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
___年___月___日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 11
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽(yáng)區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽(yáng)區___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_法民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的'費用，以維護申請人的合法權益。
此致
__市__區人民法院
申請人：王__
____年__月__日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 12
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人：________負責人：________電話(huà)：________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話(huà)：________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會(huì )依法裁決被申請人補繳申請人________________年至_____________年社會(huì )保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車(chē)身廠(chǎng)工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴重違反了《勞動(dòng)合同法》的規定，未按法律規定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會(huì )依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
日期：
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 13
申訴申請人：________________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
住址：_________________市_____________路__________號
法定代表人：________________電話(huà)：_____________
被申訴人：________________
申請要求
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費____________萬(wàn)元。
2.被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實(shí)
____________年_________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書(shū)》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)____________年。____________年___________月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內地_____________公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償____________萬(wàn)元的損失。
此致
______________市_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司
______________年_________月_________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 14
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶(hù)口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被申請人：_________________
法定代表(或主要負責人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話(huà)___________
(以上寫(xiě)明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請求事項：
撤銷(xiāo)_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )(_____________)號裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )作出___號裁決：________________(寫(xiě)明裁決結果)。(寫(xiě)明申請撤銷(xiāo)裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 15
申請人：_________________，男，漢族，__年__月__日出生，現住__室
電話(huà)：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20F
電話(huà)：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣9.000元。
4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實(shí)與理由：_________________
1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無(wú)故免去申請人的全部任職要其等待公司的'分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟補償辦法》第五條的規定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。
申請人：_________________
________年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 16
申請人：____，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話(huà)：__________。
被申請人：唐山市區廠(chǎng)（性質(zhì)個(gè)體）
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實(shí)與理由
申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20__年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫藥費而出院�！柏S勞裁字（2006）144號”裁決書(shū)已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠(chǎng)存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20__年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20__】A1015號”工傷認定決定書(shū)認定申請人王玉山屬于工傷。20__年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20__】0458號”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū)，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
區勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：
20__年4月11日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 17
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：______________
_____年_____月_____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 18
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現住址：________________聯(lián)系電話(huà)：________________
被申請人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話(huà)：________________仲裁請求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據和證據來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭議委員會(huì )
申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 19
申請人：王，男，漢族，___年__月__日出生，身份證號：_________，住__市__鎮__村，電話(huà)：_____。
被申請人：有限公司，住市江街78號，電話(huà)：_________。
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求解除申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：我工資（7元/月）_9個(gè)月=63元；一次性傷殘就業(yè)補助金：社平工資（4738元/月）_9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）x4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7元/月）x6個(gè)月=42元；生活津貼：本人工資（7元/月）x7%x3個(gè)月=147元；住院伙食補助費：__元/天x15天=12元；護理費：8元/天x15天=12元；醫療費：1元；鑒定費：1元；交通費：5元。以上共計185114元
事實(shí)及理由：
申請人于___年__月__日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。___年__月__日，申請人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。___年__月__日，重慶市江津區人力資源和社會(huì )保障局“人社傷認字[215]號”《認定工傷決定書(shū)》認定申請人上訴受傷系工傷；___年__月__日，江津區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )“津勞鑒初字215號”《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
日期：
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū) 20
申請人：__，性別：_，民族：_，出生年月：20__，住所：__，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。
被申請人：__，住所：____，法定代表人：___，職務(wù)：___，聯(lián)系方式：____手機號碼：____。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫療費____元，住院伙食補助費____元，停工留薪期工資____元。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計____元(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫療補助金，共計____個(gè)月___元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計____元。
事實(shí)與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日，申請人在地勤服務(wù)部與付__因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭執過(guò)程中，付__將申請人推倒在地，導致申請人受傷。申請人當即被送往醫院，住院治療，治療終結后。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障部作出穗勞社工傷訴認____號《工傷認定決定書(shū)》，認定申請人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出穗勞鑒初____號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無(wú)奈，為維護自身合法權益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
____勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：__
20__年_月_日
【工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)】相關(guān)文章：
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)01-02