仲裁申請書(shū)范文精選2篇
勞動(dòng)糾紛一般的'解決途徑有：協(xié)商、調解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調解不成時(shí)，當事人往往會(huì )提起勞動(dòng)仲裁來(lái)維護自己的權益。那么，下面就是小編給大家分享的仲裁申請書(shū)范文精選2篇，供大家閱讀參考。
篇1
仲裁申請書(shū)
申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，1x**年2月x日出生，住xx省xx縣**村。
申請人：王小(王某之父)，男，漢族，1x**年1月24日出生，住xx省xx縣**村。
申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月1x日出生，住xx省xx縣**村。
申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住xx省xx縣**村。
申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住xx省xx縣**村。
被申請人：臨沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：蘭山區南坊***，電話(huà)：******。
仲裁請求
1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實(shí)與理由
王某系被申請人處職工，于xxx1年10月31日在上班途中發(fā)生交通事故當場(chǎng)死亡。蘭山區人力資源和社會(huì )保障局于xxx2年4月24日作出工傷認定結論，認定王某為因工死亡。
申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無(wú)奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
臨沂市蘭山區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：
年 月 日
附：1、《仲裁申請書(shū)》副本兩份;
2、申請人身份證明復印件一份;
3、被申請人《工商登記信息》復印件一份;
4、《工傷認定書(shū)》復印件一份;
5、王某《工資證明》復印件一份;
6、王某《死亡證明》復印件一份;
x、授權委托書(shū)及受托人身份證復印件一份。
篇2
仲裁申請書(shū)
申請人：王xx，男，漢族，1xx0年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話(huà).......。
被申請人：xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。
法定代表人xxxx聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx
申請事項
1、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;
2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：
(1)一次性傷殘補助金：1600元/月x10個(gè)月=16000元;
(2) 一次性工傷醫療補助金：1x25.4元/月xx個(gè)月=120xx.x元(06年臺州職工月平均工資為1x25.4元);
(3) 一次性傷殘就業(yè)補助金：1x25.4元/月xx個(gè)月=120xx.x元;
(4) 停工留薪期工資：(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;
(5) 住院護理費40元/天x36天=1440元;
(6) 營(yíng)養費1000元.
以上各項共計50110.x元。
3、被申請人承擔本案仲裁費。
事實(shí)與理由
xxx6年10月2x日，申請人與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于xxxx年10月2x日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。xxxx年10月5日，申請人在車(chē)間整形取鍋時(shí)，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關(guān)節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開(kāi)放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節指骨開(kāi)放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)社會(huì )保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì )《臺勞鑒[xxxx]2-5144號勞動(dòng)能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫生建議休息三個(gè)半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持請求。
此致
**勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委
申請人：王xx
xxxx年4月21日
附：
證據及其來(lái)源
1、申請人身份證明;
2、被申請人工商登記材料;
3、申請人門(mén)診病歷、醫院休息證明;
4、住院病歷;
5、工傷認定決定書(shū);
6、勞動(dòng)能力鑒定意見(jiàn)書(shū);
x、勞動(dòng)合同;
x、證人證言。
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