保險理賠申請書(shū)15篇
在現在的社會(huì )生活中申請書(shū)應用范圍廣泛,通過(guò)申請書(shū),我們可以提出自己的請求。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢?以下是小編收集整理的保險理賠申請書(shū),歡迎大家分享。
保險理賠申請書(shū)1
委托代理人:XXX,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān):XXX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮XX路。
法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長(cháng)。
請求事項:
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由:
申請人原系某某縣XX水泥廠(chǎng)的負責人,該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要,從而向某某縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。XX縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查,并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間,檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構成犯罪,在被錯誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷(xiāo)案件,無(wú)罪釋放,F某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現?赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此,根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的`,作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規定,現提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人:XXX
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)2
申請事項:
支付申請人保險賠償款301600元。
事實(shí)與理由:
20xx年11月17日上午9時(shí)許,申請人經(jīng)贛B16333車(chē)主涂全南許可,在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中,不慎撞傷鐘秀美(農村戶(hù)口,在城市連續居住1年以上),經(jīng)贛縣人民醫院搶救無(wú)效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定,與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議,并賠償鐘秀美的'父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車(chē)主涂全南與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù),申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司
申請人:
年 月 日
保險理賠申請書(shū)3
XX市醫保中心:
本人為城鎮職工醫療保險的參保人,于去年X月X日辦理了參保手續,并按時(shí)繳費。按照本市有關(guān)規定,本人應于X月開(kāi)始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷(xiāo)申請書(shū)。在醫?I(lǐng)到手之前,本人因XXX疾病,在XXXX醫保定點(diǎn)醫院住院治療,現申請予以審核報銷(xiāo)。后附本人身份證復印件、醫保定點(diǎn)醫院出院小結、住院費用清單、結算發(fā)票。
申請人:
時(shí)間:
保險理賠申請書(shū)4
申請人的填寫(xiě)
A、一般情況下,包括門(mén)診醫療,住院醫療保險金,殘疾保險金,重大疾病保險金,其申請人應為被保險人本人。
B、若被保險人身故,申請人應為指定受益人,如未指定受益人則為法定繼承人。
C、若被保險人或受益人為未成年人,申請人應為其法定監護人。
D、權利人也可委托他人代為申請,但必須向保險公司提交有權利人(委托人)和代理人簽名認可、授權明確的《授權委托書(shū)》及雙方的身份證明。
注意事項
。1)理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話(huà)應填寫(xiě)清楚無(wú)誤。
。2)在申請人簽章處簽名,若理賠金要求劃入單位帳戶(hù),則申請人簽章處應加蓋單位公章。
。3)事故經(jīng)過(guò)必須填寫(xiě)完整,真實(shí)。
。4)如被保險人身故,未指定受益人時(shí),需有法定繼承人親筆簽署的《授權委托書(shū)》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的'父母、子女和配偶;第二順序繼承人是被保險人的(外)祖父母、兄弟姐妹。
提示:通過(guò)以上描述,我們可以得知,在書(shū)寫(xiě)保險理賠申請書(shū)時(shí),理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話(huà)應填寫(xiě)清楚無(wú)誤。此外,事故經(jīng)過(guò)必須填寫(xiě)完整、真實(shí),以避免一些不必要的麻煩。
保險理賠申請書(shū)5
市社會(huì )保險基金結算中心:
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期,需辦理延期手續,延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件,如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料,我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是20zxz年市屬的`重點(diǎn)工程,這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉,確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感!
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書(shū)6
中國平安保險公司:
我是xxxx單位,名叫xx,本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險種)保險。
xx年xx月xx日,我因xxxx,(傷勢程度見(jiàn)附件1:《病歷》,住院治療,住院及治療費用共計:xxxx元(有關(guān)費用見(jiàn)附件2:《發(fā)票》),望貴公司接報告后,進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請人:xxx
(聯(lián)系電話(huà))
xx年xx月xx日
保險理賠申請書(shū)7
賠償請求人:xx縣城關(guān)農村信用合作社。
住所:xx縣人民路東段。電話(huà):6536988,郵政編碼:467400。
法定代表人姓名:趙xx.性別:男。職務(wù):社主任。
賠償義務(wù)機關(guān)名稱(chēng):xx縣國家稅務(wù)局。
地址:xx縣人民路東段。法定代表人姓名:李xx,職務(wù):局長(cháng)。
賠償請求的具體內容:
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的.事實(shí)根據和理由:
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū),并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元,共計55000元。申請人不服該具體行政行為,20xx年12月11日向xxx市國家稅務(wù)局依法提起行政復議,該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復議決定書(shū),決定“撤銷(xiāo)xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書(shū),退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元,合計55000元! 為保護申請人的合法權益,特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定,提出賠償請求,請貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國家稅務(wù)局
賠償請求人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險理賠申請書(shū)8
申請人:xxx
單位地址:xxx
法定代表人:xxx
事故當事人:張xx
性別:男
出生年月:1966年12月20日
工作崗位:巖工
聯(lián)系電話(huà):xxx
家庭地址:xxx
事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月x日
保險理賠申請書(shū)9
申請人:xxx,男,生于xxxx年xx月xx日,漢族,初中文化,x縣x鎮x村x組人,居民身份證號xxxx,現長(cháng)期居住在樓西x單元x室,電話(huà)xxx
務(wù)工單位:xxx有限公司。
法定代表人:xxx,電話(huà)xxxx
組織機構代碼證:xxx
工地住所地:xxx
申請請求:
請洋縣人力資源和社會(huì )保障局,依據申請人:xxx的請求,依法對申請人:xxx受傷認定為工傷。
申請的事實(shí)和理由:
申請人:xxx于年月日和務(wù)工單位樹(shù)堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年,在該單位務(wù)工,崗位為銷(xiāo)售大米,每月工資3400元。20xx年5月28日申請人:xxx受務(wù)工單位的派遣,座單位雇傭的所有的`陜號貨車(chē)拉運大米到安康市去銷(xiāo)售,車(chē)輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜號車(chē)主駕駛的車(chē)相撞,發(fā)生交通事故,致申請人:xxx受傷,申請人:xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院,其傷被診斷為:
1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷。
6、肋骨骨折(右1—7肋,左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人:xxx及駕駛員,駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書(shū),認定負責主要責任,負責次要責任。申請人:xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定,申請安康市交警支隊復核,安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書(shū)面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書(shū)生效。申請人:xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后,該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級,右鎖骨骨折,右側肩胛骨骨折,現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術(shù))治療費用評估為6000元,住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元,住院天數為20天。
該交通事故申請人:xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴,該院以(20xx)判決書(shū),確定了及車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司,各自應承擔的理賠責任,現已兌現結案。
申請人:xxx現已成半殘廢之人,申請人:xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍,依據國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人:xxx此次受單位,因工外出期間,由于工作原因受到的傷害后果,應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人:xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下,申請人:xxx特向貴局申請,請求對申請人:xxx受傷致殘的情況給以工傷認定,保護務(wù)工者,勞動(dòng)者的合法權益為盼。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月x日
保險理賠申請書(shū)10
被申請人:施__,女,彝族,19__年12月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社,農民,身份證號________。
請求事項:請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據:
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書(shū)。
事實(shí)與理由:
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院201_年5月21日開(kāi)庭審理,案件受理過(guò)程中,法庭對雙方成功調解,遂于當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書(shū),調解書(shū)第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元,此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前,該(201_)漾法民初字第__號民事調解書(shū)已發(fā)生法律效力,調解書(shū)確定的'執行期限已經(jīng)過(guò)去近一個(gè)月,但被申請人未履行調解書(shū)中規定應盡的義務(wù)。為此,申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規定,特向貴院申請執行,以維護申請人的合法權益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人:楊__
201_年07月18日
保險理賠申請書(shū)11
我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXX。20xx年X月X日X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費X元,因我辦理貴司保險,(保險單號XX,保險名XXX,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人:
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)12
我叫XXX,男,身份證號碼是:XXX,XX縣XX鎮X村五組村民,是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX(男,身份證號碼是:XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)XX的父親,被保險人XXX在X醫X院被確診患XX病,經(jīng)多方醫治無(wú)效,于20xx年X月X日死亡。
今委托被保險人XX的'母親X,X女,系X縣X鎮X村五組村民,身份證號碼:XXX,辦理被保險人XX的保險理賠事宜,特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
申請人:
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)13
申請人:姓名XXX,性別X,年齡X,身份證號:XXX 聯(lián)系電話(huà):XXX 住址或單位:XXXX
請求事項
一、請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于20xx年X月X日X時(shí)X分,在XX路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
申請人:
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)14
北京XX貨運有限責任公司:
20xx年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過(guò)公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人),在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理,并通過(guò)法律途徑追償全部損失,不再通知。 順祝商祺!
北京XXXX有限責任公司
20xx年X月X日
保險理賠申請書(shū)15
被申請人:
申請事項
申請法院采取強制措施,責令被申請人執行(20__)民初字第號民事判決書(shū)及(20__)民四終字第號判決書(shū)。
事實(shí)和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案,已經(jīng)人民法院審理終結,并作出(20__)民初字第號民事判決書(shū),判決申請人在判決書(shū)生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn),將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院,中級人民法院作出(20__)民終字第4號判決維持了原審判決,現兩審的判決均已生效,而被申請人拒不履行生效判決,據此申請人依法申請強制執行,望準。
此致
人民法院
申請人:
20__年10月日
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