工傷保險申請書(shū)
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天申請書(shū)起到的作用越來(lái)越大，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷保險申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷保險申請書(shū)1
申請人：
單位地址：
法定代表人：
事故當事人：張xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng )傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx
20xx年x月x日
工傷保險申請書(shū)2
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20XX年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20XX年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20XX年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
工傷保險申請書(shū)3
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話(huà)：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷保險申請書(shū)4
申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮 村 組人，居民身份證號 ，現長(cháng)期居住在 樓西單元 室，電話(huà)
務(wù)工單位： 有限公司。
法定代表人： ，電話(huà)
組織機構代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會(huì )保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。
申請的事實(shí)和理由：
申請人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹(shù)堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷(xiāo)售大米，每月工資3400元。20XX年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車(chē)拉運大米到安康市去銷(xiāo)售，車(chē)輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜 號車(chē)主 駕駛的車(chē)相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區交警大隊于20XX年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達了(20XX)年第126號道路交通事故認定書(shū)，認定 負責主要責任， 負責次要責任。申請人 不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20XX年7月31日向 送達了書(shū)面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書(shū)生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20XX年4月14日出具的.第253號法醫學(xué)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術(shù))治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術(shù))治療費用評估為7000元，住院天數為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20XX)判決書(shū)，確定了 及 車(chē)輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司， 各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。
申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車(chē)禍，依據國務(wù)院(20XX年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據20XX年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無(wú)果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權益為盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
【工傷保險申請書(shū)】相關(guān)文章：
新工傷保險條例意義11-21
工傷保險工作總結10-08
對專(zhuān)業(yè)申請書(shū)學(xué)專(zhuān)業(yè)申請書(shū)09-18
申請書(shū)精選09-30
關(guān)于退休申請書(shū)的申請書(shū)范文09-11
離職申請書(shū)范文 離職申請書(shū)優(yōu)秀06-18
自動(dòng)離職申請書(shū)主動(dòng)辭職申請書(shū)11-14