關(guān)于索賠申請書(shū)模板匯總五篇
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，我們每個(gè)人都可能要用到申請書(shū)，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家收集的索賠申請書(shū)5篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
索賠申請書(shū) 篇1
賠償請求人：李**
賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳確認無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì )，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無(wú)事實(shí)根據和法律依據，依法不予賠償�！钡慕Y論，是對下級院超越職權侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開(kāi)聽(tīng)證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
事實(shí)根據與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會(huì )決定書(shū)。
開(kāi)庭審理，是在錢(qián)仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權受到侵害之情節：
錢(qián)仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機關(guān)，對電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？
賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；
錢(qián)問(wèn)：對訴求的賠償數額，有無(wú)異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見(jiàn)。我還是堅持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒(méi)錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)，并實(shí)使執行。
經(jīng)石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書(shū)，結論為：撤銷(xiāo)河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)。
依據【最高人民法院關(guān)于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋?zhuān)?996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書(shū)執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定�！钡谑粭l“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數項賠償要求�！敝幎�，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽(yù)權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留
�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪(fǎng)人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪(fǎng)后，主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì )滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書(shū)，作出公開(kāi)糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書(shū)和更正其報道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權案件若干問(wèn)題的解釋 法釋?zhuān)?998）26號】
六問(wèn)：新聞單位報道國家機關(guān)的.公開(kāi)的文書(shū)和職權行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關(guān)依職權作出的公開(kāi)文書(shū)和實(shí)施的公開(kāi)的職權行為作的報道，其報道客觀(guān)準確的，不應當認定為侵害他人名譽(yù)權；其報道失誤，或者前述文書(shū)和職權行為已公開(kāi)糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽(yù)權；
七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線(xiàn)索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應當認定侵害他人名譽(yù)權；
�。ㄈ┥暾垙妥h及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
�。�4）交通費 以車(chē)票為證共511元
�。�5）誤工費 天數以車(chē)票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫(xiě)伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車(chē)票復印件４頁(yè)，晉州鎮全天２４小時(shí)嚴盯死守證據１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導及主管責任人分工證據１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪(fǎng)隱患一覽表１頁(yè)。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書(shū)調薪申請書(shū)
索賠申請書(shū) 篇2
被保險人：綿陽(yáng)xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應，衛生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□
報案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書(shū) 篇3
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長(cháng)。
申請事項
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)ㄞq解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書(shū) 篇4
北京XX貨運有限責任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書(shū) 篇5
XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
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