索賠申請書(shū)范文集合9篇
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，我們會(huì )經(jīng)常使用申請書(shū)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編整理的索賠申請書(shū)9篇，歡迎閱讀與收藏。
索賠申請書(shū) 篇1
________________：
本人就職于________________________，于××××年××月××日購買(mǎi)了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書(shū)號碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金。
申 請 人：________________________
身份證號：________________________
××××年××月××日
注意：本申請書(shū)需一式叁份
索賠申請書(shū) 篇2
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
**年**月**日困
索賠申請書(shū) 篇3
保險理賠申請書(shū)格式
一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。
理賠申請書(shū)的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書(shū)范文
1）如果出險人未滿(mǎn)十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿(mǎn)十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說(shuō)明出險經(jīng)過(guò)及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉彎時(shí)碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療�，F已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇4
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的`父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇5
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運單號
起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠10000元及
以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證復印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜，相應法律風(fēng)險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書(shū) 篇6
被保險人：綿陽(yáng)xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應，衛生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□
報案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書(shū) 篇7
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂(lè )山目的城市 山東濟南 公司名稱(chēng)
傳真
發(fā)貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書(shū)
2.運單
3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))
視案件具體情況，我司有權要求進(jìn)一步資料。
本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
索賠申請書(shū) 篇8
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇9
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx