索賠申請書(shū)錦集9篇
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)應用范圍廣泛，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編收集整理的索賠申請書(shū)9篇，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書(shū) 篇1
XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
索賠申請書(shū) 篇2
賠償請求人：李**
賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳確認無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì )，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無(wú)事實(shí)根據和法律依據，依法不予賠償�！钡慕Y論，是對下級院超越職權侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開(kāi)聽(tīng)證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
事實(shí)根據與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會(huì )決定書(shū)。
開(kāi)庭審理，是在錢(qián)仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權受到侵害之情節：
錢(qián)仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機關(guān)，對電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？
賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；
錢(qián)問(wèn)：對訴求的賠償數額，有無(wú)異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見(jiàn)。我還是堅持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒(méi)錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)，并實(shí)使執行。
經(jīng)石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書(shū)，結論為：撤銷(xiāo)河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)。
依據【最高人民法院關(guān)于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋?zhuān)?996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書(shū)執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定�！钡谑粭l“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數項賠償要求�！敝幎�，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽(yù)權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留
�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪(fǎng)人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪(fǎng)后，主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì )滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書(shū)，作出公開(kāi)糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書(shū)和更正其報道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權案件若干問(wèn)題的解釋 法釋?zhuān)?998）26號】
六問(wèn)：新聞單位報道國家機關(guān)的公開(kāi)的文書(shū)和職權行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關(guān)依職權作出的公開(kāi)文書(shū)和實(shí)施的公開(kāi)的職權行為作的報道，其報道客觀(guān)準確的，不應當認定為侵害他人名譽(yù)權；其報道失誤，或者前述文書(shū)和職權行為已公開(kāi)糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽(yù)權；
七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線(xiàn)索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應當認定侵害他人名譽(yù)權；
�。ㄈ┥暾垙妥h及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的.后果51天X111.99元=5711.49元
�。�4）交通費 以車(chē)票為證共511元
�。�5）誤工費 天數以車(chē)票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫(xiě)伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車(chē)票復印件４頁(yè)，晉州鎮全天２４小時(shí)嚴盯死守證據１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導及主管責任人分工證據１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪(fǎng)隱患一覽表１頁(yè)。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書(shū)調薪申請書(shū)
索賠申請書(shū) 篇3
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話(huà)：***。
申請事項：
支付申請人保險賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車(chē)主XXX許可，在自家家門(mén)口駕駛該車(chē)倒車(chē)過(guò)程中，不慎撞傷XXX（農村戶(hù)口，在城市連續居住1年以上），經(jīng)XX醫院搶救無(wú)效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著(zhù)輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷(xiāo)該案。事后申請人根據有關(guān)法律規定，與XXX的父母達成賠償協(xié)議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車(chē)主XX與貴公司簽訂的《機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險合同》和《神行車(chē)保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務(wù)，申請人現依法依約書(shū)面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書(shū) 篇4
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門(mén)診醫療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱(chēng)
職業(yè)
事故經(jīng)過(guò)
事故日期
原因
地點(diǎn)
現狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請人詳細填寫(xiě))
事故是否報公安/交警/勞動(dòng)或衛生部門(mén)處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說(shuō)明：
申請人姓名
聯(lián)系電話(huà)
與被保險人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶(hù)銀行
戶(hù)名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)的內容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的相關(guān)責任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請書(shū) 篇5
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長(cháng)。
申請事項
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)ㄞq解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書(shū) 篇6
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢(xún)保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫(xiě))()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書(shū) 篇7
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開(kāi)放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：X
二0一x年月
索賠申請書(shū) 篇8
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX .20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 .
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇9
致：陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。
陜西中安監理公司。
我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
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