索賠申請書(shū)范文合集八篇
在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編幫大家整理的索賠申請書(shū)8篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
索賠申請書(shū) 篇1
致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。
xx中安監理公司。
我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的'緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書(shū) 篇2
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
索賠申請書(shū) 篇3
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井，并購買(mǎi)電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會(huì )委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì )對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場(chǎng)擬立補償協(xié)議書(shū)一份，吳清島簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì )存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì )要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì )為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會(huì )9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì )敲詐勒索了機井補償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的.9000元是村委會(huì )與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會(huì )委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì )一事。
申請事項：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無(wú)法參與社會(huì )日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟來(lái)源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費5萬(wàn)元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書(shū) 篇4
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電 話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：X
20xx年x月x日
索賠申請書(shū) 篇5
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的`父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
**年**月**日困
索賠申請書(shū) 篇6
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛）向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款（K1）特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)（簡(jiǎn)易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車(chē)輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒(méi)有任何人出面。申請人公司無(wú)奈，只能自己聯(lián)系汽車(chē)4S店，將發(fā)生事故的`XXXXX的混凝土泵車(chē)送去檢測。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動(dòng)車(chē)損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車(chē)輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車(chē)電器、線(xiàn)路、供油等系統發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無(wú)任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導致申請人公司車(chē)輛的損壞，雖說(shuō)是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致
車(chē)損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動(dòng)車(chē)損失險，還購買(mǎi)了特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動(dòng)車(chē)上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身?yè)p失。申請人此次交通事故造成的車(chē)輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國XXXX保險股份有限公司機動(dòng)車(chē)保險條款》中保險人的義務(wù)，保險人應及時(shí)受理被保險人的事故報案，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車(chē)4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車(chē)輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動(dòng)車(chē)第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時(shí)內未進(jìn)行查勘且未給予受理意見(jiàn)，造成財產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車(chē)輛贛XXXXX的混凝土泵車(chē)，屬于重型作業(yè)用車(chē)，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷(xiāo)合同》，履行簽訂的合同都需要用該車(chē)進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導致申請人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車(chē)損鑒定，車(chē)輛維修，已造成現在工程的中止。XX市
預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車(chē)輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經(jīng)營(yíng)性車(chē)輛因無(wú)法繼續使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇7
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書(shū) 篇8
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門(mén)診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________單位名稱(chēng)職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請人詳細填寫(xiě))_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動(dòng)或衛生部門(mén)處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社�；虻谌叩慕o付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話(huà)_________________
與被保險人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶(hù)銀行_________________
戶(hù)名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書(shū)上所填寫(xiě)的內容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的.資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無(wú)法確定的相關(guān)責任。
申請人簽字：
年 月 日
年 月 日