慢性病個(gè)人申請書(shū)范文
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，申請書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么寫(xiě)申請書(shū)真的很難嗎？下面是小編為大家收集的慢性病個(gè)人申請書(shū)范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢性病個(gè)人申請書(shū)1
尊敬的`醫保中心辦公室領(lǐng)導:
我是xx淮南紗廠(chǎng)退休職工的參保人員，本人在20xx年3月5日患病，經(jīng)區人民醫院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費貳仟多元，未見(jiàn)好轉。后于20xx年4月2日在區中醫院住院，檢查治療花費約捌佰多元。治療期間活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺(jué)不得平臥，導致生活不能自理。就此況，區中醫院于20xx年4月6日建議轉院于xx總院腎病專(zhuān)科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后20xx年4月8日在xx總院檢查治療。后為每三個(gè)月到該院檢查治療，期間稍有好轉，根據醫囑需服以下藥物：
1、腎炎寧片11盒（2片3次/日）合計：248.6元；
2、清腎丸11瓶（30粒2次/日）合計：228.6元；
3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片1次/日）合計：36.4元｛終生服用此藥｝；
4、復方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合計：8.9元｛消腫｝。
20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期間一直往返于xx總院檢查治療吃藥。計花費約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于20xx年11月13日專(zhuān)家要求住院，需要腎活檢，當時(shí)考慮醫院卡無(wú)錢(qián)加上年關(guān)家庭經(jīng)濟困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據藥品價(jià)格預算，每年需花費約萬(wàn)元左右。由此實(shí)況程度達到并超過(guò)本區醫保規定的慢性腎炎及高血壓病標準。為減輕家庭經(jīng)濟負擔，特申請辦理慢性病報銷(xiāo)，望領(lǐng)導、專(zhuān)家、研討批準為盼。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
慢性病個(gè)人申請書(shū)2
xx縣醫療保險所:
我叫xxx，現年六十三歲，是柳樹(shù)口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長(cháng)期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規范診治。每年秋季復發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區人民醫院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來(lái)癥狀加重，活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，導致生活不能自理。尤其今年元月以來(lái)，下肢出現浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺(jué)不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據醫囑需服用以下藥物長(cháng)期治療：
1、布xx福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長(cháng)期吸入
規格160u/支單價(jià)273.99。
2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服
規格100mg/片X30/盒單價(jià)16.2。
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
規格20mg/片X7/盒單價(jià)52.99。
4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服
規格80mg/粒X12/盒單價(jià)23.7。
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服
規格2.5mg/粒X14/盒單價(jià)43.7。
6、氫xx6.25mg/次1次/日口服
規格25mg/片X100/瓶單價(jià)1.44。
7、螺內酯10mg/次1次/日口服
規格20mg/片X100/瓶單價(jià)13.8。
8、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服
規格0.2g/片X10/盒單價(jià)16.8。
9、穩心顆粒1袋/次3次/日口服
規格9g/袋X9/盒單價(jià)28.8。
根據藥品價(jià)格預算每年需要費用17300元。
由此情景，程度達到并超過(guò)本市醫保規定的慢性肺源性心臟病慢性病標準，為減輕家庭經(jīng)濟負擔，特申請辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
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