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申請口腔材料的模板
_________ 口 腔 診 所
設 置 申 請 材 料
年月 日
________口腔診所設置申請
提交材料目錄
1、設置-----------口腔診所醫療機構申請；
2、《設置醫療機構申請書(shū)》；
3、------------口腔診所醫療機構設置可行性研究報告；
4、------------口腔診所醫療機構選址報告和建筑設計平面圖；
5、------------口腔診所醫療機構房屋所有權證明或者使用證明、租房協(xié)議及協(xié)議雙方的身份證明復印件；
6、《醫療機構名稱(chēng)申請核定表》
7、《資信證明》；
8、《醫療機構分類(lèi)性質(zhì)申請書(shū)》；
9、設置申請人（單位）資歷的證明材料（基本情況簡(jiǎn)介、不在職證明、公安部門(mén)出具的守法證明、健康體檢表等）；
10、《設置醫療機構審核意見(jiàn)表》。
附表1
設置醫療機構申請書(shū)
被申請機關(guān):_________
設臵單位（人）：（章）
年 月 日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請機關(guān)：填寫(xiě)設置審批機關(guān)；2.設置單位（人）：填寫(xiě)擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫(xiě)設置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；4.類(lèi)別：按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》第三條填報相應類(lèi)別；5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請的醫療機構名稱(chēng)；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數、牙椅數以及觀(guān)察床位數；10.服務(wù)對象：（只能填報一個(gè)）a、社會(huì ) b、內部 ；11.診療科目：完整填寫(xiě)申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門(mén)規定填寫(xiě)。
醫療機構名稱(chēng)申請核定表
核準機關(guān)：--------縣（區）衛生局
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