定點(diǎn)藥店申請書(shū)
尊敬的化州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局領(lǐng)導:
你們好,我是__大藥房的企業(yè)負責人,我店現已具有符合定點(diǎn)零售藥店的設置規劃及條件。如下:
。ㄒ唬┪业瓿钟杏行У摹端幤方(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》,取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》認證證書(shū),經(jīng)藥品監督管理部門(mén)年檢合格;
。ǘ┳袷亍吨腥A人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規、規章,有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度,能確保用藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量;
。ㄈ﹪栏駡绦袊、省、市規定的藥品價(jià)格政策,有健全的財務(wù)制度,能接受勞動(dòng)保障、藥品監督、財政、審計、物價(jià)等部門(mén)的監督,并經(jīng)同級物價(jià)部門(mén)監督檢查合格;
。ㄋ模┚邆浼皶r(shí)供應基本醫療保險用藥,24小時(shí)晝夜提供服務(wù)的能力;
。ㄎ澹┚邆渑c藥品零售調劑任務(wù)相適應的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗,營(yíng)業(yè)人員經(jīng)市級以上藥品監督管理部門(mén)培訓合格;
。┚邆渲С謪⒈H藛T購藥網(wǎng)絡(luò )結算的能力;
。ㄆ撸﹪栏駡绦谐擎偮毠せ踞t療保險制度有關(guān)政策和《化州市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》規定,建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,配備必要的管理人員和設備;
。ò耍┙3年無(wú)重大藥品質(zhì)量事故。
綜合考慮我市區域內零售藥店的分布、規模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本及參保人員的分布情況和購藥需求,我店特向貴局申請為定點(diǎn)零售藥店,望批準為盼!
申請人:___
20xx年4月25日
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