各類(lèi)鑒定申請書(shū)范本

　　【篇一：醫療事故鑒定申請書(shū)】

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　地址：聯(lián)系電話(huà)：

　　法定代表人：職務(wù)：醫院院長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由：2011年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。2011年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。2011年10月日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。2011年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一，2011年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二，2011年10月日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

　　【篇二：醫療過(guò)錯司法鑒定申請書(shū)】

　　申請人：×××，女，××××年×月××日生，漢族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，現�。罕本┦形鞒菂^西直門(mén)內大街×××號，聯(lián)系電話(huà)：×××

　　訴訟代理人：李勝利，北京市華泰律師事務(wù)所律師。

　　申請事項：申請法院委托鑒定機構對××××醫院對陳××的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人訴×××醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經(jīng)立案。

　　為查明事實(shí)，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對××醫院對徐陳××診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯鑒定，請法院依法核。

　　此致

　　北京市××區人民法院

　　申請人：

　　××××年×月××日

　　【篇三：公章鑒定申請書(shū)】

　　申請人：九州建設集團公司

　　法定代表人：張實(shí)

　　住址：北京市小緯四路46號

　　請求事項：

　　請求人民法院對被上訴人提供的證據（塔機、提升機、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設集團舜景花園項目部管理人員名單）上的所蓋"九州建設集團公司聊城項目部""九州建設集團公司合同專(zhuān)用章""九州建設集團公司"三枚公章的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便正確認定案件事實(shí)。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與濟南隆祥建筑機械租賃有限公司糾紛一案已上訴于貴院，被上訴人提供的證據（塔機、提升機、鋼架管及卡扣租賃合同，九州建設集團舜景花園項目部管理人員名單）不是出自申請人處，上面所蓋"九州建設集團公司聊城項目部""九州建設集團公司合同專(zhuān)用章""九州建設集團公司"三枚公章不知是怎么來(lái)得，請求貴院對這三枚公章的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，以便正確認定案件事實(shí)。以便正確認定案件事實(shí)。并將案件移送公安機關(guān)以便追究私刻公章者的法律責任。

　　基于所述事實(shí)，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請鑒定，以便正確認定案件事實(shí)。

　　此致

　　人民法院

　　申請人

　　年月日

　　附三枚真公章的印樣

　　九州建設集團公司授權書(shū)

　　九州建設集團公司與濟南隆祥建筑機械租賃有限公司糾紛一案已上訴，一申判決379976元，二審在元之內律師可以簽定調解書(shū)。

　　九州建設集團公司

　　xxxx年x月xx日

　　【篇四：評估鑒定申請書(shū)】

　　申請人：****，男，自然情況

　　請求事項：

　　請求法院依法委托具備相關(guān)資質(zhì)的司法鑒定單位對燒毀的樹(shù)木價(jià)值進(jìn)行評估。

　　事實(shí)和理由

　　2010年4月3日8時(shí)，被告在自家地里煉荒，將與其相鄰的我地里的樹(shù)林燒著(zhù)。燒毀數目在70棵左右，樹(shù)齡在3-7年。為了查清事實(shí)損失數額，請求法院依法委托鑒定單位進(jìn)行評估鑒定。

　　此致

　　**市人民法院

　　申請人：

　　2010年4月16日

　　【篇五：勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)范本】

　　申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx

　　請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：2005年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：王××

　　2006年8月20日