醫療救助申請書(shū)模板
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，各種申請書(shū)頻頻出現，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家收集的醫療救助申請書(shū)模板，希望能夠幫助到大家。
醫療救助申請書(shū)模板1
鎮民政辦：
我是某縣某鎮某村委會(huì )七組村民某，男，漢族，現年36歲，因家庭原因現仍然未結婚。家共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現在只有父親和母親與我共同居住。
我父親今年68周歲，因年歲已高，行動(dòng)不便，一次在家中做農活時(shí)不幸摔倒，導致左側膝蓋骨骨折，在縣醫院住院18天，出院回家后調理了很長(cháng)一段時(shí)間，但因為年紀過(guò)大，還是無(wú)法恢復，現在基本生活都無(wú)法自理，更別提下地勞動(dòng)了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導考慮到我家的實(shí)際情況，我母親XX年被評為該組的低保戶(hù)，每年有300元的低保收入。
我家現在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jì)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢(qián)。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個(gè)人在負擔。除去住院新農合報銷(xiāo)后的費用，幾次住院我個(gè)人共負擔了17000多元的高額費用。
我母親因患心臟病的原因，多年來(lái)心臟方面的藥物從未間斷過(guò)，單心臟藥物的.開(kāi)支一年都要XX多元。今年又因為心肌梗塞前后在某縣醫院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫院看護母親，無(wú)法脫出身去打工掙錢(qián)。XX年8月7日我母親在某縣醫院還是因醫治無(wú)效而死亡。
為安葬母親我到處借款，XX年8月9號才把母親安葬，操辦這場(chǎng)喪事前前后后我共支付了1XX元的費用，除去幾個(gè)兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢(qián)。
現在我還欠著(zhù)將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望某民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！
此致
敬禮
申請人：某
醫療救助申請書(shū)模板2
城鄉醫療救助申請書(shū)
申請人姓名
性別
出生年月
戶(hù)口性質(zhì)
農業(yè)□非農□
屬別
城市低�！蹀r村低�！�
家庭住址
身份證號
患病種類(lèi)
治療醫院
是否參加合作醫療
已用醫藥費
(元)
合作醫療補助費用
(元)
個(gè)人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱(chēng)謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區村委會(huì )意見(jiàn)
負責人簽字：(蓋章)
年月日
鄉鎮審核意見(jiàn)
負責人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見(jiàn)
負責人簽字：(蓋章)
年月日
申請城鄉醫療救助，按照“申請人(戶(hù)主)申請、社區居委會(huì )或村委會(huì )初審、街道辦事處(鎮、鄉人民政府)審核、區民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標準：
一、申請人(戶(hù)主)向戶(hù)口所在地社區居委會(huì )或村委會(huì )提出書(shū)面申請，填寫(xiě)《漢臺區城市醫療救助申請審批表》或《漢中市農村醫療(大病)救助申請審批表》，同時(shí)提供以下材料：
1、申請書(shū);2、居民身份證和戶(hù)口簿原件及復印件;3、城市(農村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》，以及當地政府規定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4、醫療診斷證明書(shū)、病歷資料及醫療費用有效憑證，城鎮職工(居民)基本醫療保險《醫保證》或新型農村合作醫療《合療證》及當年支付報銷(xiāo)醫療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門(mén)認為需要提供的其它證明材料。
二、醫療救助每月審批一次，救助對象應在醫療終結(出院)后3個(gè)月內向民
政部門(mén)提出救助申請，過(guò)期不予受理。
三、區民政局原則上不接收個(gè)人送來(lái)的申報手續，對符合救助標準的手續由各鎮、鄉、辦事處于當月20日前集中上報。
四、醫院出具的診斷證明、新型合作醫療定點(diǎn)醫院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件，復印件一律無(wú)效(外地住院治療的除外，但必須到區農合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報程序：
1、分散供養五保戶(hù)需住院治療的本人應持醫療機構出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書(shū)面申請，交鎮、鄉、街道辦事處審查后，報區民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫療機構治療。確因緊急情況需立即住院的，應在一周內補辦申報手續，否則按醫療救助一般對象給予醫療救助。
2、集中供養五保戶(hù)需住院的，由院民所在敬老院書(shū)面報告并附診斷證明，報區民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的`，應在3日內補辦相關(guān)手續，需到定點(diǎn)醫院進(jìn)行救治。
六、五保供養人員救助辦法：
1、門(mén)診費用救助：分散供養五保人員因病進(jìn)行門(mén)診治療的，應持鄉級以上門(mén)診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數額的50%救助，最高金額全年累計不超過(guò)20xx元;集中供養的按門(mén)診費用實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。
2、住院費用救助：分散供養五保戶(hù)因病住院的，新合療報銷(xiāo)后個(gè)人自付部分在10000元以?xún)鹊膶?shí)行實(shí)報實(shí)銷(xiāo)，自付部分10000元以上的對超過(guò)10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過(guò)15000元。集中供養五保戶(hù)因病住院的新合療報銷(xiāo)后實(shí)行實(shí)報實(shí)銷(xiāo)。
3、分散供養五保戶(hù)入院治療費用應由本人、村組、鄉鎮辦事處協(xié)調解決，出院后新合療報銷(xiāo)完結按程序進(jìn)行醫療救助;集中供養五保戶(hù)應由所在敬老院墊付，新合療報銷(xiāo)完結后按程序進(jìn)行醫療救助。
醫療救助申請書(shū)模板3
尊敬的領(lǐng)導：你好！
我是XX市XX街XX社區居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休薪金還不夠吃藥藥費開(kāi)銷(xiāo)，糖尿病已到嚴重時(shí)期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時(shí)都有危險。母親患有嚴重心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時(shí)家庭收入僅靠老父親微薄退休金來(lái)維持全家生活�，F在生活舉步維艱。
我本人由于長(cháng)期失業(yè)，沒(méi)有固定經(jīng)濟來(lái)源。一直靠政府低保補助維持生活，我妻子也沒(méi)有工作，只能在照顧父母空余時(shí)間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個(gè)女兒，但遺憾是沒(méi)有母乳吃，只能靠昂貴奶粉供養，這一切在我生活中都無(wú)疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬(wàn)般無(wú)奈情況下，希望政府伸出援助友愛(ài)之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過(guò)目前艱難時(shí)日。我深信政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難，解決我們生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著(zhù)您佳音。
此致
敬禮！
申請人：
XX年XX月XX日
醫療救助申請書(shū)模板4
縣民政局：
我叫xxx，今年62歲，身份證號碼為xxxxxxxxxxxxxxx。系我縣習xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶(hù)。
我于xxxx年患雙膝重度骨關(guān)節炎，無(wú)法行走，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活能力。多年來(lái)一直四處求醫，靠藥物控制病情。今年以來(lái)，先后到安陽(yáng)、邯鄲進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢(qián)都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了解放軍總醫院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫療費十幾萬(wàn)。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬(wàn)多。對于一個(gè)農村家庭來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)天文數字。
我兩個(gè)兒子參軍，微薄的'津貼孩子不舍得花，省下來(lái)給我看病。僅有的4畝地，因無(wú)能力耕種也給了別人，此外無(wú)任何收入。為此，特懇請民政部門(mén)給予救助。
我保證上述情況完全真實(shí)，無(wú)任何虛假，如情況不實(shí)，自愿承擔全部責任，如數退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規處罰。
申請人：xxx
xxxx年 x月 x日
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