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醫院?jiǎn)T工請假條

時(shí)間:2021-11-11 11:31:41 請假條 我要投稿

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衛生院住院部:

  本人系__科__床病人______,本人及家屬因____________,住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發(fā)生____________病變,甚至病逝。我已熟知目前的病情,和回家可能發(fā)生的病變,病逝及意外后果,我愿意獨自承擔回家產(chǎn)生的一切后果,特聲明與醫院無(wú)關(guān)。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時(shí)到達醫院,積極配合醫護人員查房及治療,如未能做到以上幾點(diǎn),自動(dòng)出院,特此證明。

  請假人:

值班醫生:

  請假日期:20xx年 月 日 時(shí) 分

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  姓名: 工號: 職別: 代理人:

  部門(mén) : 班次: 組別:

  請假事由

  事假□病假□喪假□婚假□

  兵役假□產(chǎn)假□特休假□其他□

  請假期間 自 月 日 時(shí)至 月 日 時(shí)共 日 時(shí)

  總經(jīng)理 人事經(jīng)理 部門(mén)經(jīng)理 請假人

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尊敬的xx:

  我是科xx,患者xx,住院號xx,因個(gè)人原因要求請假,離院后發(fā)生一切意外與院方無(wú)關(guān),后果自負。

  離院時(shí)間:年月日時(shí)分

  患者簽名:

  患者家屬簽名:

  醫護人員簽名:

  返院時(shí)間:20xx年 月日 時(shí) 分

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____________________:

  我因_______________________________ ,于____月____日至____月____日請假______天,請批準。

  科室負責人:__________

  批準人:__________

  請假人:____________ 20xx年____月____日

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