光山＂12.19＂模板支架坍塌事故調查報告范文

　　項目概況：

　　光山縣幸�；▓@小區工程位于光山縣司馬光西路南側，項目用地26196.2平方米，總建筑面積117128.57平方米，由6棟住宅樓及兩棟商鋪樓組成。兩棟商鋪樓為框架結構3層，均為2號樓的配樓。發(fā)生事故的工程為1號商鋪樓，建筑面積為2397平方米。該項目于2013年辦理了土地、規劃及施工許可等手續。

　　五方責任主體：

　　工程建設單位：光山縣城鎮建設開(kāi)發(fā)公司，項目實(shí)際控制人為胡云仁，投資人為胡云仁及其合伙人，與該開(kāi)發(fā)公司為掛靠關(guān)系。

　　設計單位：長(cháng)江大學(xué)設計研究院，設計資質(zhì)等級為甲級。

　　勘察單位：河南省信陽(yáng)地質(zhì)勘察院，勘察資質(zhì)等級為甲級。

　　監理單位：光山縣工程建設監理站，資質(zhì)等級為乙級。

　　施工單位：光山縣城建建筑安裝工程有限公司，資質(zhì)等級為二級。2號樓及配樓項目經(jīng)理為桂建國，2號樓實(shí)際承包人為夏宗強，1號商鋪樓實(shí)際承包人為朱德炳。

　　經(jīng)初步查證，1號商鋪樓工程由項目實(shí)際控制人胡云仁發(fā)包給自然人朱德炳，并由項目實(shí)際控制人的委托代表張光榮、簡(jiǎn)仕龍與朱德炳簽訂承包施工合同，之后，朱德炳又將該工程安排給自然人呂自東組織施工。

　　事故相關(guān)情況及成因初探

　　2014年11月初，幸福家園小區2號樓1號商鋪樓開(kāi)工，12月8日開(kāi)始搭設一層梁柱模板支架。12月19日下午，施工人員在一層梁板、柱混凝土澆筑基本完成時(shí)，發(fā)現模架部分柱子發(fā)生傾斜。項目負責人呂自東、木工負責人李勝新立即組織人員對模架加固，增設剪刀撐。16時(shí)30分左右，模板支架突然整體坍塌，造成現場(chǎng)正在加固的施工人員被埋。最終確認死亡5人、受傷9人。

　　住房城鄉建設部督察組專(zhuān)家初步調查分析認為：施工方未編制模板支架專(zhuān)項施工方案、也未按相關(guān)安全技術(shù)規程進(jìn)行搭設、混凝土澆筑順序錯誤、隱患出現時(shí)補救方法不當、主要材料材質(zhì)嚴重不合格是事故發(fā)生的主要原因。另外，建設單位肢解發(fā)包工程、施工現場(chǎng)質(zhì)量安全管理混亂、監理形同虛設是造成事故發(fā)生的重要原因。

　　市場(chǎng)行為混亂令人觸目驚心

　　督察組通過(guò)調閱材料、現場(chǎng)勘驗、訊問(wèn)取證等多種手段，發(fā)現該項目市場(chǎng)行為十分混亂，令人觸目驚心。

　　一是建設單位存在違法發(fā)包的行為。建設單位雖然按相關(guān)規定將工程分為4個(gè)標段進(jìn)行了發(fā)包，但是建設單位與施工單位簽訂了“陰陽(yáng)合同”，將該工程分成7個(gè)標段，分別發(fā)包給不具有相應資質(zhì)的自然人，其中發(fā)生垮塌事故的2號樓配樓工程由自然人朱德炳承攬。

　　二是施工單位存在出借、出租資質(zhì)證書(shū)的行為。建設單位與施工單位雙方私下簽訂了“合作管理協(xié)議”，明確約定建設單位利用施工單位資質(zhì)，并向施工單位繳納管理費50萬(wàn)元，施工單位僅向該工程派駐2名質(zhì)量安全人員。同時(shí)，工程款直接由建設單位支付給實(shí)際承包工程的自然人。

　　三是勞務(wù)分包及勞務(wù)用工不規范。由于實(shí)際施工均為自然人，因此，施工現場(chǎng)的作業(yè)人員均是由自然人臨時(shí)雇傭的社會(huì )零散用工。

　　四是建設單位涉嫌存在掛靠行為。經(jīng)查，自然人廖旭東、胡云仁、張光榮、簡(jiǎn)仕龍、簡(jiǎn)仕富合伙出資，以光山縣城鎮建設開(kāi)發(fā)公司的名義購買(mǎi)土地。同時(shí)，廖旭東、胡云仁與城鎮建設開(kāi)發(fā)公司簽訂了工程項目承包協(xié)議書(shū)，約定廖旭東、胡云仁向城鎮建設開(kāi)發(fā)公司支付管理費，以幸�；▓@項目部的名義開(kāi)展有關(guān)活動(dòng)，并承擔建設過(guò)程中一切法律責任，由城鎮建設開(kāi)發(fā)公司協(xié)助辦理有關(guān)手續。

　　施工單位沒(méi)有安全意識

　　這次發(fā)生坍塌事故的1號商鋪樓，一共只有3層，每層建筑面積只有700多平方米。按常理來(lái)說(shuō)，施工工藝要求并不復雜，何以在第一層施工時(shí)就發(fā)生如此嚴重的垮塌事故，造成如此巨大的人員傷亡?督察組發(fā)現，施工單位根本沒(méi)有任何安全意識，完全把安全當做了兒戲。

　　一是未編制專(zhuān)項施工方案。該商鋪樓模板支架系統為危險性較大的分部分項工程，按照規定應編制專(zhuān)項施工方案按照方案施工，但施工方?jīng)]有組織相關(guān)人員進(jìn)行編制。

　　二是違規搭設模板支架。施工人員僅憑經(jīng)驗隨意搭設模板支架，也未按規定設置剪刀撐。直至澆筑混凝土后發(fā)現架體傾斜后才匆忙加設，但為時(shí)已晚。

　　三是混凝土澆筑順序錯誤。施工方澆筑混凝土時(shí)，未按照相關(guān)標準規范規定的先梁后板及由中央向兩側對稱(chēng)分步澆筑的原則，而是違規采取由一側向另一側推進(jìn)的澆筑方法。由于兩側模架承載不平衡，從而導致架體發(fā)生傾斜。

　　四是違規處置重大險情。出該工程當現模板支架明顯傾斜的重大險情時(shí)，施工方不是立即疏散人員、報上級處理，而是采取機械推頂、冒險鉆進(jìn)架體下增設剪刀撐甚至采取拆除柱腳模板的錯誤方法進(jìn)行補救，導致多名作業(yè)人員傷亡。

　　五是主要材料材質(zhì)嚴重不合格。鋼管扣件等主要材料材質(zhì)質(zhì)量嚴重不合格，鋼管壁厚現場(chǎng)實(shí)測多數僅為2.2 2.5毫米,嚴重違反規范要求的最小壁厚不得小于3.24毫米的規定。相當一部分扣件破壞形式不是變形而是直接斷裂，扣件的質(zhì)量存在隱患。

　　工程質(zhì)量存在多處缺陷

　　千里之堤，毀于蟻穴。督察組發(fā)現，幸�；▓@小區項目存在多處質(zhì)量缺陷，管理混亂，監理不力，這些因素的疊加，導致了悲劇的必然發(fā)生。

　　發(fā)生事故的1號商鋪因架體完全坍塌，已無(wú)法進(jìn)行現場(chǎng)質(zhì)量檢查。為了解該項目工程質(zhì)量情況，專(zhuān)家對旁邊的2號樓工程質(zhì)量進(jìn)行了檢查，情況如下：

　　一是工程實(shí)體存在嚴重質(zhì)量缺陷。2號樓工程多處存在嚴重的質(zhì)量缺陷及違反強制性條文的問(wèn)題。如部分框架柱頂部漏漿、根部蜂窩孔洞，截面缺損;樓梯板混凝土澆筑振搗不密實(shí)，踏步混凝土破損等，不符合《混凝土結構工程施工質(zhì)量驗收規范(2011年版)》有關(guān)強制性條文的規定。2號樓B區15層作業(yè)面多處墻體暗柱、框架柱箍筋彎鉤彎折角度只有90度，箍筋彎折后平直部分長(cháng)度不足10d，其中27軸/C軸框架柱KZ2a箍筋直徑為12毫米，實(shí)測彎折角度為90度，實(shí)測平直段長(cháng)度為5.5毫米，不滿(mǎn)足設計圖紙中箍筋彎鉤彎折角度135度，平直部分長(cháng)度不小于10d的要求。

　　二是施工現場(chǎng)質(zhì)量管理混亂。施工單位無(wú)質(zhì)量保證體系;未配備相應的技術(shù)負責人、質(zhì)量管理人員，現場(chǎng)只有一名項目質(zhì)量檢查員，且無(wú)技術(shù)職稱(chēng);施工前未編制鋼筋混凝土工程、防水工程、填充墻工程施工方案，未進(jìn)行技術(shù)交底。

　　三是監理單位未履行監理職責。監理單位未依法履行監理職責，對進(jìn)入現場(chǎng)施工的相關(guān)單位的資質(zhì)未進(jìn)行核查。對現場(chǎng)存在的違規施工行為未及時(shí)予以制止。監理旁站記錄中未對混凝土澆筑時(shí)間、試塊制作、留置等予以記載。監理單位無(wú)見(jiàn)證取樣計劃，全部材料進(jìn)場(chǎng)復試和現場(chǎng)試驗均無(wú)見(jiàn)證記錄。

　　“兩年行動(dòng)”關(guān)鍵是落實(shí)到最基層

　　記者了解到，河南省住房城鄉建設廳對“兩年行動(dòng)”高度重視。9月4日，在全國工程質(zhì)量治理兩年行動(dòng)電視電話(huà)會(huì )議后立即召開(kāi)全省電視電話(huà)會(huì )議安排部署。9月29日，下發(fā)了河南省“兩年行動(dòng)”實(shí)施方案。

　　信陽(yáng)市住房城鄉建設局于11月5日下發(fā)信陽(yáng)市“兩年行動(dòng)”實(shí)施方案，并于11月19日召開(kāi)宣貫及培訓會(huì )，動(dòng)員部署此項工作。光山縣城鄉建設局于11月25日下發(fā)光山縣“兩年行動(dòng)”實(shí)施方案，并于11月28日召開(kāi)全縣工作會(huì )議，但動(dòng)員部署和監督檢查不到位。

　　督察組在調查中發(fā)現，事故工程的建設、勘察、設計單位項目負責人對“兩年行動(dòng)”的相關(guān)要求不清楚，不了解，未見(jiàn)過(guò)“兩年行動(dòng)”方案及相關(guān)配套文件，也未補簽質(zhì)量終身責任承諾書(shū)。督察組負責人強調，如何把“兩年行動(dòng)”具體內容和要求落實(shí)到基層、落實(shí)到項目、落實(shí)到企業(yè)是目前急需解決的重要問(wèn)題。

　　城鄉建設部通報批評12.19模板坍塌事故

　　根據住房城鄉建設部初步調查分析，河南光山“12·19”模板坍塌事故工程存在嚴重的違法違規行為。建設單位違法發(fā)包，施工單位出借資質(zhì)證書(shū)，實(shí)際施工承包方不具備施工能力、無(wú)技術(shù)方案、使用不合格鋼管扣件、現場(chǎng)管理混亂，監理單位形同虛設，主管部門(mén)履責嚴重不到位。

　　住房城鄉建設部今年9月啟動(dòng)了“工程質(zhì)量治理兩年行動(dòng)”，這起事故表明河南省信陽(yáng)市光山縣城鄉建設局對工程質(zhì)量治理兩年行動(dòng)的動(dòng)員部署和監督檢查不到位，事故工程的各方主體未按照要求開(kāi)展自查自糾，未貫徹落實(shí)“工程質(zhì)量治理兩年行動(dòng)”相關(guān)配套文件。

　　住房城鄉建設部要求，嚴肅查處責任企業(yè)和個(gè)人，該吊銷(xiāo)資質(zhì)的吊銷(xiāo)資質(zhì)，該吊銷(xiāo)執業(yè)資格的吊銷(xiāo)執業(yè)資格，對構成犯罪的人員，依法追究刑事責任;責令光山縣住房城鄉建設主管部門(mén)深刻反思，檢討工作，對履職不到位的工作人員，依法追究行政責任;光山縣縣城內所有在建房屋建筑工程立即停工檢查，河南省全省所有在建工程進(jìn)行全面排查，發(fā)現隱患立即整改。

　　住房城鄉建設部表示，歲末年初是工程質(zhì)量安全事故的易發(fā)期和高發(fā)期，河南光山“12·19”模板坍塌事故給全國建筑工程質(zhì)量安全管理工作敲響了警鐘，各地要深刻汲取事故教訓，引以為鑒，切實(shí)提高對質(zhì)量安全工作重要性的認識，全面貫徹落實(shí)“工程質(zhì)量治理兩年行動(dòng)”各項部署，有效防范工程質(zhì)量安全事故發(fā)生。

　　2014年12月19日，河南省信陽(yáng)市光山縣幸�；▓@小區工程發(fā)生一起模板支架坍塌事故，共造成5人死亡、9人受傷。

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