商業(yè)醫療保險調研報告_調研報告

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　　新的《醫療改革方案》已于4月6日正式出臺，醫改新方案也明確提出了“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，商業(yè)健康保險作為國家醫療保障體系的組成部，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續，方便群眾，滿(mǎn)足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。繼續探索商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫療等經(jīng)辦管理的方式”等指導性意見(jiàn)。

　　《意見(jiàn)》明確了商業(yè)醫療保險是社會(huì )保險的重要補充，一方面商業(yè)醫療保險是社會(huì )醫療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫療保險制度中的個(gè)人自費部分和超過(guò)封頂線(xiàn)以上的部分醫療費用給予補充。按照國務(wù)院對基本醫療費用交費費率水平的規定，社會(huì )統籌部分職工的醫療保險最高限額一般在4萬(wàn)元上下，且根據醫療費用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費用，這并沒(méi)有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問(wèn)題。此外，對非基本醫療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業(yè)醫療保險來(lái)滿(mǎn)足城鎮職工高層次、特殊的醫療保障的需要。

　　另一方面商業(yè)醫療保險是社會(huì )保險未保障人群的補充保險。由于當前的社會(huì )醫療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉鎮企業(yè)職工、學(xué)生及長(cháng)期在城鎮務(wù)工經(jīng)商的流動(dòng)人口等其他類(lèi)型的城鎮勞動(dòng)群體均未被納入進(jìn)來(lái)。這也需要通過(guò)商業(yè)保險來(lái)解決對這部分群體的醫療保險。因此，我國必須要加快商業(yè)醫療保險的發(fā)展，與社會(huì )醫療保險相互配合，盡快建立與我國社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的多層次醫療保險體系，滿(mǎn)足不同人群的醫療保障要求。

　　針對此次新《醫改方案》中關(guān)于未來(lái)醫療保障制度的描述，在認真分析新《醫改意見(jiàn)》的同時(shí)，裸漏出三大不足：

　　第一，醫療保障體系的建設過(guò)分強調政府主導，市場(chǎng)作用被嚴重忽視；

　　第二，政府對醫療保障和公共衛生的財政投入所需資金的相關(guān)信息嚴重缺失，無(wú)法對醫療保障體系構建中的成本和效率作出科學(xué)評估和預測；

　　第三，方案大部分的內容還只是原則性的闡述，操作性的細節依然缺乏，特別是基本醫療保障和非基本醫療保障各自的責任范圍、保障程度、經(jīng)營(yíng)管理模式等沒(méi)有具體的界定，不利于未來(lái)醫療保險市場(chǎng)的多方參與和公平競爭。

　　在國外，商業(yè)醫療保險已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業(yè)醫療保險，德國有8500萬(wàn)人享有此項保險，而在我國商業(yè)醫療保險則剛剛起步。相對于社會(huì )醫療保險而言，商業(yè)醫療保險在我國發(fā)展得很不充分。我國現階段的商業(yè)醫療保險還存在一些突出的問(wèn)題，阻礙商業(yè)醫療保險的健康發(fā)展，主要表現為：一是商業(yè)健康保險公司險種開(kāi)發(fā)乏力，醫療保險品種少，保障方式單一，不能滿(mǎn)足多層次社會(huì )需求，特別是在我國目前醫療市場(chǎng)因醫療服務(wù)質(zhì)量差、醫療資源浪費以及醫德風(fēng)險等人為因素影響下，造成醫療費用急劇上升，以致健康保險公司不敢大力開(kāi)發(fā)商業(yè)醫療保險險種；二是健康保險公司有待加強在風(fēng)險管理、條款設計、費率厘訂、業(yè)務(wù)監督等方面具有較高專(zhuān)業(yè)水平的人才；三是部分壽險公司由于技術(shù)滯后，在兼營(yíng)健康保險時(shí)人為地限制了醫療保險的發(fā)展。目前很多壽險公司推出的醫療保險屬附加險，如要投保醫療險，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢(qián)去買(mǎi)一個(gè)養老保險作為主險，這樣加大了投保人的經(jīng)濟負擔。

　　社會(huì )醫療保險和商業(yè)健康保險各自都有優(yōu)勢和劣勢，其特性決定了它們應在保險市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險，服務(wù)不同的需求對象，提供不同的保障水平，進(jìn)而改善全社會(huì )的風(fēng)險分配狀態(tài)，最終達到資源配置的最優(yōu)。

　　在新醫改方案中，一項重要的總體方針是強調政府主導、加大政府投入。由于醫療保障具有極強的公益性和外部性，政府的積極作為是應給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫療保障的財政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫保絕不是免費醫療，政府實(shí)行的這種“公共理財”的方式一是化解目前政府面臨的財政壓力；二是真正想解決百姓的民生問(wèn)題，想法和初衷是絕對正確的，但這么一個(gè)大國家，13億多人口，百姓能夠在短時(shí)間得到實(shí)惠嗎？誰(shuí)也無(wú)法預料。各發(fā)達國家在醫療保障制度構建的歷程中取得了一些經(jīng)驗，同時(shí)也有很多教訓值得我們借鑒。在推行完全依賴(lài)政府主導的、全覆蓋的醫療保障過(guò)程中，有兩大“癥結”我們必須給予足夠的重視和思考。

　　其一，醫療保障的發(fā)展必須遵循福利剛性和財政支出的可持續性原則。所謂“福利剛性”是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預期。福利的這種“剛性”特征，使得具有社會(huì )福利性質(zhì)的醫療保障制度缺乏彈性，一般情況下規模只能擴大不能縮小，項目只能增加不能減少，水平只能升高不能降低。時(shí)至今日，全民健康保險早已入不敷出，主管部門(mén)不得不兩次上調保險費率。我國內地目前政府的預算內財政收入僅占gdp的15%左右，而凡是實(shí)行全面醫保制度的發(fā)達國家，政府收入達gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見(jiàn)，我國政府的財政要負擔覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長(cháng)的醫保費用，是具有相當挑戰性的。

　　其二，醫療保障制度的構成，實(shí)質(zhì)是對醫療服務(wù)融資模式的選擇，而醫療服務(wù)從經(jīng)濟學(xué)角度分析，由于其特有的不確定性、異質(zhì)性、信息不對稱(chēng)性和自然壟斷性，誘導需求和道德風(fēng)險普遍存在，容易造成醫療衛生資源的濫用。各國實(shí)踐證明，采取公營(yíng)的社會(huì )醫療保險或公費醫療，作為醫療服務(wù)融資的主要模式，由于其潛在的“委托－代理”規則，經(jīng)營(yíng)效率一般不高，而且在政府資源分配過(guò)程中極易造成所謂的“尋租現象”，即醫療服務(wù)提供者采取不正當手段從政府獲取經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政

　　體系框架下，政府如果掌握過(guò)多的醫療融資的分配權力，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門(mén)間利益、地區間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場(chǎng)發(fā)展的不平衡性和不公平性，最終損害廣大民眾的權益。

　　針對“大而全”的社會(huì )醫保模式可能出現的上述問(wèn)題，在構建我國新的醫療保障制度時(shí)，應強調政府主導和市場(chǎng)引導并重，采取分級、分段的管理模式努力構建商業(yè)健康保險與社會(huì )醫療保險相互補充、相互配合、共同發(fā)展的醫保模式。在日前出臺的醫改新方案中也應明確這種思路。

　　隨著(zhù)醫療制度改革的實(shí)行，在逐步規范混亂的醫療市場(chǎng)的同時(shí)，商業(yè)健康保險應根據目前的醫療保險狀況，搞好市場(chǎng)調研，掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產(chǎn)品的市場(chǎng)需求情況，選擇容易控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的模式，加強醫療險種設計、開(kāi)發(fā)和業(yè)務(wù)管理工作，將現有的綜合醫療保險逐步細化，不斷豐富醫療保險的險種，以滿(mǎn)足不同層次的醫療保險需求。

　　我國城鎮職工新的社會(huì )醫療保險制度的實(shí)行，同樣需要商業(yè)醫療保險來(lái)補充。目前，我國商業(yè)醫療保險潛在市場(chǎng)很大，應適時(shí)加強健康保險產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣，這將對我國醫療保險業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動(dòng)作用。