動(dòng)車(chē)事故調查報告
在某些事情不明真相時(shí)，我們務(wù)必要去調查清楚情況，并且最后的結果會(huì )記錄在調查報告中。很多人都十分頭疼怎么寫(xiě)一份好的調查報告，下面是小編整理的動(dòng)車(chē)事故調查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
�。ㄒ唬┦鹿试蛘{查報告。
經(jīng)調查認定，導致事故發(fā)生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)中管理混亂，通號集團作為甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等方面違規操作、把關(guān)不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動(dòng)單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護系統自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區段內停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個(gè)閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)調查報告。
經(jīng)調查認定，“723”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。
�。ㄈ┦鹿时┞冻龈饔嘘P(guān)方面的主要問(wèn)題。
1、通號集團及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴重問(wèn)題。
通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經(jīng)事故調查組對采集驅動(dòng)單元測試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機構組成的聯(lián)合測試組對列控中心主機和采集驅動(dòng)板（PIO板）軟件進(jìn)行測試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動(dòng)單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發(fā)送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發(fā)至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問(wèn)題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動(dòng)單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問(wèn)題如下：
�。�1）通號集團的問(wèn)題。
通號集團履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質(zhì)量管理工作監管不到位，集團領(lǐng)導及其有關(guān)部門(mén)未認真履行職責，未對通號設計院科研質(zhì)量管理體系的建立和執行情況進(jìn)行監督檢查，未能及時(shí)發(fā)現科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監督管理缺失，對相關(guān)重點(diǎn)設備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。
�。�2）通號設計院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領(lǐng)導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動(dòng)升級平臺研發(fā)工作。
二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現列控中心設備的PIO板未經(jīng)評審的問(wèn)題；管理和監督列控所的研發(fā)工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責任不落實(shí)，對下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監督管理失控。未認真執行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗的相關(guān)規定，未對產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號產(chǎn)品達到“故障導向安全”的根本要求。
�。�3）通號設計院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設備。在合武線(xiàn)建設合同約定的列控中心設備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領(lǐng)導建議開(kāi)發(fā)LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來(lái)定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。
二是列控中心設備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關(guān)負責人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過(guò)程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展LKD2—T1型列控中心設備研發(fā)工作。未對列控中心設備特別是PIO板開(kāi)展全面評審，也未進(jìn)行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實(shí)現導向安全的嚴重設計缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局（機構）在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
�。�1）鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術(shù)系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能；相關(guān)職能部門(mén)未認真履行職責，在設備招投標、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節違規操作、把關(guān)不嚴，進(jìn)行無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線(xiàn)在內、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制落實(shí)和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
�。�2）運輸局客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部（司局級機構）的問(wèn)題。
一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)列控中心設備招標投標工作審查把關(guān)不嚴。在鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)CTCS—2級列控系統相關(guān)技術(shù)標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線(xiàn)列控設備定標選型，造成兩線(xiàn)列控設備接口不統一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協(xié)調甬溫鐵路招標時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標采購僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會(huì )議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設備進(jìn)行設計比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進(jìn)行列控中心設備換型的違規行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查工作。運輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運輸局基礎部對不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行技術(shù)預審查，并會(huì )簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。
�。�3）運輸局基礎部（司局級機構）的問(wèn)題。
一是信號新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產(chǎn)品評審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規定。
二是作為信號設備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關(guān)不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現場(chǎng)測試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì )簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預審查意見(jiàn)。
三是違規同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì )議，有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設備經(jīng)過(guò)技術(shù)預審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現場(chǎng)測試的情況下，未經(jīng)嚴格試驗、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用LKD2—T1型列控中心設備。
�。�4）科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規范的技術(shù)審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關(guān)技術(shù)審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術(shù)審查無(wú)依據、不規范。
二是對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。在合寧線(xiàn)建設工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術(shù)審查的申請，會(huì )同有關(guān)部門(mén)對LKD2—T1型列控中心設備進(jìn)行了無(wú)依據、不規范的技術(shù)預審查。
三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線(xiàn)試驗和上道使用。會(huì )同運輸局基礎部、客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專(zhuān)線(xiàn)工程現場(chǎng)試驗和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀(guān)上對僅通過(guò)技術(shù)預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
�。�1）上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業(yè)標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關(guān)單位（部門(mén)）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關(guān)作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關(guān)負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會(huì )上造成不良影響。
�。�2）車(chē)務(wù)系統的問(wèn)題。
一是調度所行車(chē)管理、應急處置不力。調度所列車(chē)調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行D3115次列車(chē)在下行三接近運行的詳細情況，沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機注意運行，違反了《鐵路技術(shù)管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關(guān)規定；調度所值班負責人對有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對列車(chē)調度員沒(méi)有及時(shí)提醒D301次列車(chē)司機的問(wèn)題監控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節。溫州南站值班員在發(fā)現D3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號機故障關(guān)閉、發(fā)現CTC終端顯示與現場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標準》和《車(chē)機聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規定，沒(méi)有及時(shí)與D301次列車(chē)執行車(chē)機聯(lián)控；車(chē)站盯崗負責人在車(chē)站轉為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區間運行列車(chē)有效執行車(chē)機聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導不到位，對溫州南站執行車(chē)機聯(lián)控作業(yè)規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
四是運輸處對調度所執行有關(guān)調度和安全生產(chǎn)規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車(chē)務(wù)系統專(zhuān)業(yè)監督、檢查不到位。
�。�3）電務(wù)系統的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒(méi)有認真履行崗位職責和嚴格執行作業(yè)標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認，未經(jīng)登記聯(lián)系就對除5829AG之外的軌道電路設備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關(guān)規定；現場(chǎng)值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況監管不到位。
三是電務(wù)處對電務(wù)系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實(shí)，對電務(wù)值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
�。�4）工務(wù)系統的問(wèn)題。
溫州南線(xiàn)路工區有關(guān)人員未按照《鐵路客運專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車(chē)調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開(kāi)防護網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規作業(yè)行為。
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