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個(gè)人工傷賠償委托書(shū)范本
委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)叫委托書(shū)。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！下面是小編為大家收集的個(gè)人工傷賠償委托書(shū)范本，歡迎大家分享。
甲方：_________________
性別：_________________
出生年月：_________________
身份證碼：_________________
家庭住址：_________________
電話(huà)：_________________
乙方：_____________
住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于 _____年 _____月____ 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及地方法規等有關(guān)規定，雙方對相關(guān)的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著(zhù)實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓?zhuān)罁豆ｋU條例》，達成協(xié)議如下：_________________
一、賠償金額：_________________
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20______年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣______元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款______元。
2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：_________________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無(wú)涉。
二、付款期限：_________________本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20_____年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20______年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶(hù)為：_________________
三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：_________________
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____年 _____月____ 日
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