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安全事故分析報告通用8篇
在現實(shí)生活中，報告不再是罕見(jiàn)的東西，報告中涉及到專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)要解釋清楚。相信許多人會(huì )覺(jué)得報告很難寫(xiě)吧，以下是小編為大家收集的安全事故分析報告，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
安全事故分析報告1
一：事故概況
事故發(fā)生單位：xx公司xx車(chē)間(或部門(mén))
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年xx月xx日星期X(xx：xx左右)
事故發(fā)生地點(diǎn)：xx車(chē)間xx崗位
起因物：xx
事故類(lèi)別：xx
事故原因：xx
事故嚴重級別：xx
事故損失工作日總數：xxX天
傷亡人員情景：
作業(yè)種類(lèi)：xx
二、事故損失
總損失：xx萬(wàn)元
(1)直經(jīng)濟損失(元)：xx萬(wàn)元
�、偃藛T傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
�、谏坪筇幚碣M用：包括處理事故的事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救性費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款償費用;
�、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值：包括固定資產(chǎn)損失價(jià)值和流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬(wàn)元)：xx萬(wàn)元
�、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價(jià)值：xx
�、诠ぷ鲹p失價(jià)值：xx
�、墼磽p失價(jià)值：xx
�、苤卫憝h(huán)境污染的費用：xx
�、菅a充新員工的培訓費用：xx
�、奁渌麚p失費用：xx
三、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事故調查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，事故經(jīng)過(guò)應包括以下資料：
(1)事故發(fā)生前，事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn);
(3)事故現場(chǎng)狀況及事故現場(chǎng)保護情景;
(4)事故發(fā)生后采取的應急處置措施情景;
(5)事故的報告經(jīng)過(guò);
(6)事故搶救及事故救援情景;
(7)事故的善后處理情景;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過(guò)有關(guān)的情景。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(對事故發(fā)生進(jìn)行詳細的原因分析，該部分為報告書(shū)核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導致事故發(fā)生的原因。它可分為三類(lèi)：
�、傥锏牟话踩珷顟B(tài)。是指由于設備不良所引起的，也稱(chēng)為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
�、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
�、廴说脑�。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規則和安全操作原則，使事故有可能或有機會(huì )發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有：
�、偌夹g(shù)的原因。包括：主要裝置、機械、建筑的設計，建筑物竣工后的檢查保養等技術(shù)方面不完善，機械裝備的布置，工廠(chǎng)地面、室內照明以及通風(fēng)、機械工具的設計和保養，危險場(chǎng)所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
�、诮逃脑�。包括：與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過(guò)程中的危險性及其安全運行方法無(wú)知、輕視不理解、訓練不足，壞習慣及沒(méi)有經(jīng)驗等。
�、凵眢w的原因。包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
�、芫竦脑�。包括怠慢、反抗、不滿(mǎn)等不良態(tài)度，焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執等性格缺陷。
�、莨芾碓�。包括：企業(yè)主要領(lǐng)導人對安全的職責心不強，作業(yè)標準不明確，缺乏檢查保養制度，勞動(dòng)組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因，事故調查組認為事故的性質(zhì)是一齊xxxx事故
五、總結事故教訓
事故發(fā)生單位要認真總結事故的教訓，主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節、漏洞和隱患，要認真對照問(wèn)題查找根源：
1、事故發(fā)生單位應當吸取的教訓;
2、事故單位主要負責人應當吸取的教訓;
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門(mén)應當吸取的教訓;
4、從業(yè)人員應當吸取的教訓;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調查分析的基礎上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節、漏洞、隱患等提出的。
七、事故職責認定和對職責者處理的意見(jiàn)
經(jīng)過(guò)事故調查分析，對事故的性質(zhì)有明確結論。其中對認定為自然事故或非職責事故的可不追究事故職責人，對認定為職責事故的，要按照職責大小和承擔職責的不一樣分別認定下列事故職責者，確定事故主要職責者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要職責者。
1、直接職責者：是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要職責者：是指對事故發(fā)生負有主要職責的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導職責者：是指對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人員。如有關(guān)部門(mén)的主管人員。對職責事故者的處理意見(jiàn)包括行政處分、紀律處分或者追究民事職責。
直接職責者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人，行為表現為：
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)職責制、違反勞動(dòng)紀律、玩忽職守;
(3)擅自開(kāi)動(dòng)機器設備，擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備、設施。
領(lǐng)導職責者就是指其行為對事故發(fā)生負有領(lǐng)導職責的人，行為表現為：
(1]沒(méi)有按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓，或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規程或不健全;
(3)設備嚴重失修或超負荷運轉;
(4)缺少或沒(méi)有安全措施及安全信號、安全標志、安全用具、個(gè)人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤的。
主要職責者是指在直接職責者和領(lǐng)導職責者中對事故發(fā)生負有主要職責的人。
八、其他附件
1、事故調查組成員單位主管領(lǐng)導及參與事故調查處理的主要人員簽字表。
2、事故調查技術(shù)鑒定報告等重要證據材料。
安全事故分析報告2
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱(chēng)重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長(cháng)度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車(chē)司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時(shí)，行車(chē)司機停頓，李明略看一下后認為沒(méi)問(wèn)題指揮行車(chē)繼續起吊，當鋼板經(jīng)過(guò)1#打包機上方時(shí)鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞，機電作業(yè)區進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過(guò)程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當，在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠(chǎng)包裝班起吊人員沒(méi)有取得資格證，也未經(jīng)過(guò)起重知識培訓，人員流動(dòng)較頻繁，業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓及整改措施
1、由機電作業(yè)區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產(chǎn)生的不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。
3、由成品作業(yè)區負責，督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠(chǎng)簽訂安全協(xié)議，并對外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè)，1#打包機立柱和橫梁需進(jìn)一步修復，經(jīng)濟損失約5000元，為設備小事故。
1、金屬制品廠(chǎng)包裝班負主要責任，考核200元;
2、成品作業(yè)負連帶管理責任考核50元
安全事故分析報告3
一、事故概況
20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí)，被電當場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過(guò)6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、(工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì )，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測，制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中，安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱，礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
安全事故分析報告4
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細名稱(chēng)：xx單位地址：xx市xx區。
2、經(jīng)濟類(lèi)型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分
4、事故地點(diǎn)：xx廠(chǎng)房?jì)?/p>
5、事故類(lèi)別：
6、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠(chǎng)房?jì)�，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴重級別：
8、本次事故損失工作日總數：2500。
9、本次事故經(jīng)濟損失：5萬(wàn)元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬(wàn)元。
二、事故詳細經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，xx機械有限公司結構工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場(chǎng)下達的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結構廠(chǎng)房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(cháng)2。8米、寬1。25米、高1。97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長(cháng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側加上，竹梯子的最下面的“橫稱(chēng)”與跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5。5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析
�。ㄒ唬┲苯釉颍捍辺x、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導致金屬支加側傾，
垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結構工場(chǎng)，對這類(lèi)危險性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長(cháng)，沒(méi)有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見(jiàn)
1、xxx，xx有限公司、董事長(cháng)，未切實(shí)履行監督，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認真學(xué)習安全生產(chǎn)法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場(chǎng)、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現場(chǎng)照片事故調查組x年x月x日
安全事故分析報告5
一、事故概況
20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠(chǎng)風(fēng)壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)漏電觸人事件，受傷人龐發(fā)榮吃過(guò)中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線(xiàn)時(shí)，被電當場(chǎng)擊倒，此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷，然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺，觀(guān)察他的心脈跳動(dòng)緩慢，立即對他進(jìn)行人工呼吸，同時(shí)又組織車(chē)輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫院進(jìn)行搶救治療，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。
二、事故分析
1、通過(guò)6:11電觸人事故，此次事故的發(fā)生，公司雖對施工隊組員工進(jìn)行過(guò)進(jìn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒(méi)有對施工現場(chǎng)配備指定專(zhuān)人和專(zhuān)職電工技術(shù)人員加強對施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)操作監督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒(méi)有派出專(zhuān)職安全員到整個(gè)施工現場(chǎng)檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒(méi)有很好的進(jìn)行安全知識宣傳教育，對施工現場(chǎng)的管理，跟班作業(yè)不到，落實(shí)不到，對
安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒(méi)有理解和傳達公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念，作為質(zhì)檢部門(mén)沒(méi)有認真把“安全發(fā)展，預防第一”當首要任何來(lái)抓，沒(méi)有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責任才導致事故的發(fā)生。
3、項目部：在現場(chǎng)管理技術(shù)人員對平時(shí)工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠，沒(méi)有認真把平時(shí)預見(jiàn)發(fā)生的事情，苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài)，根據施工現場(chǎng)的'環(huán)境特點(diǎn)，在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊組長(cháng)：作為施工隊組長(cháng)，缺乏安全生產(chǎn)教育，現場(chǎng)管理不到位，監督隊組施工人員安全生產(chǎn)意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線(xiàn)員工安全管理教育落實(shí)不到位，聯(lián)�；ケ�、三不傷害不到位。
三、總結及要求
1、通過(guò)此次事故的發(fā)生，暴露了管理者在工作中存在著(zhù)安全生產(chǎn)思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類(lèi)事件發(fā)生。
2、加強各職能部門(mén)的安全知識意識，必須加強對施工現場(chǎng)的巡查力度，同時(shí)發(fā)現安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門(mén)必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習，對施工安全生產(chǎn)操作規程對聯(lián)�；ケＷ晕曳婪兑庾R要講深講透，必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項目負責人必須始終在工作現場(chǎng)認真履行監護職責，當工作點(diǎn)分散，監護有困難時(shí)，每個(gè)工作點(diǎn)要增設專(zhuān)責監護人。
5、堅持以人為本，開(kāi)展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。
四、事故處理建議：
第一責任，安全質(zhì)檢部門(mén)對安全工作監促，落實(shí)履行職責不到位，罰楊富600元，劉發(fā)揚200元，李興民200元，周興紅200元。
第二責任：項目部，對施工現場(chǎng)監管不到位罰300元。
安全事故分析報告6
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠(chǎng)自派的自卸翻斗車(chē)(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負荷太重，引起車(chē)輛后輪下陷，自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于后車(chē)門(mén)未處置穩當，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由于傷勢較重，醫院全力搶救無(wú)效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國打電話(huà)到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱(chēng)工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著(zhù)了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領(lǐng)導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)勘查;同時(shí)安監局的楊新紅副局長(cháng)、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長(cháng)等單位同志到了現場(chǎng)，全面展開(kāi)了“5?4”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長(cháng)進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會(huì )等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調查組進(jìn)行調查，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，證人詢(xún)問(wèn)、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P:13531是磚廠(chǎng)自派的，運紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車(chē)運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開(kāi)發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負荷太重，引起車(chē)輛云P13531后輪下陷，自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于上翻的后車(chē)門(mén)未處理穩當，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應急救援預案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫院，經(jīng)醫院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報告給安監局、建設局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“5.4”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020x56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據《生產(chǎn)安全事故和調查處理條例》的規定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規劃》的要求，“5?4”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運磚車(chē)輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀律，在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén)，就在后車(chē)門(mén)下作業(yè)，造成后車(chē)門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監管不到位，存在監管漏洞和盲區;
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調查、取證后認定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責任事故。
四、事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對現場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀律，在沒(méi)有支撐穩定好后車(chē)門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線(xiàn)前需要接受縣建設局安全生產(chǎn)知識教育和培訓，提高安全生產(chǎn)意識。
六、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監管力度，結合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專(zhuān)項行動(dòng)”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“5?4”事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。
2、“5?4”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過(guò)對“5?4”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產(chǎn)規章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到人;
(4)加強現場(chǎng)安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專(zhuān)人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對施工現場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場(chǎng)等部位加強管理。
調查組成員簽字：
安全事故分析報告7
一、事故經(jīng)過(guò)
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠(chǎng)圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個(gè)手指嚴重受傷，事故經(jīng)過(guò)如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過(guò)水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無(wú)法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現場(chǎng)工作人員有：王xx(現場(chǎng)指揮)、馬xx、王xx(現場(chǎng)具體操作維修工)，袁xx、孟x(chóng)x(現場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開(kāi)始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩著(zhù)物件。
隨著(zhù)物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過(guò)程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過(guò)了短頭上端約150mm，然后，王xx(站在王xx的右手邊)在高端觀(guān)察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過(guò)大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王xx立即向公司領(lǐng)導打電話(huà)匯報情況，公司立即派車(chē)送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過(guò)重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯(lián)系266醫院修院長(cháng)做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠(chǎng)檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據當事人輔助車(chē)間主任王xx所寫(xiě)事故經(jīng)過(guò)，事故受傷者王xx同馬振海協(xié)助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王xx立即上報叫車(chē)，傷者及時(shí)送往醫院治療。
事故發(fā)生后趙xx、xx、于x、郝x坤到現場(chǎng)了解情況。還原現場(chǎng)情況同王xx所寫(xiě)經(jīng)過(guò)一樣，王xx站在靠近門(mén)口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經(jīng)超過(guò)短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒(méi)有起到指揮作用和觀(guān)察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒(méi)有充分考慮到起重過(guò)程的偏重問(wèn)題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒(méi)有進(jìn)行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場(chǎng)培訓不足。
6、安全部門(mén)沒(méi)有全程對檢修過(guò)程進(jìn)行監控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙xx、生產(chǎn)部經(jīng)理尚xx、技術(shù)部經(jīng)理于xxx、機電維修車(chē)間主任王xx負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過(guò)對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過(guò)程當中，一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現場(chǎng)指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過(guò)程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠(chǎng)家的
合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過(guò)檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡(jiǎn)化維修設施和安全設施。
6、施工過(guò)程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門(mén)頒發(fā)的有效上崗資格證，無(wú)證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過(guò)三級安全教育培訓(廠(chǎng)礦、車(chē)間、班組)滿(mǎn)48課時(shí)。培訓后通過(guò)考試和技能測試合格后，方可上崗�，F有人員每月安全培訓不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳達到每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì )，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設施、路線(xiàn)、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預測，制定出相關(guān)的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過(guò)安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場(chǎng)不得放置與施工無(wú)關(guān)的雜物，防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過(guò)程指揮人員必須觀(guān)察每個(gè)操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認。施工過(guò)程中，安全管理人員對整個(gè)施工過(guò)程進(jìn)行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現有的起重工具、安全設施、電力線(xiàn)路、供電裝置、管線(xiàn)道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場(chǎng)要準備急救醫藥箱，礦區內24小時(shí)常備車(chē)況完好的值班車(chē)輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機制。
xx礦業(yè)有限公司
xx年x月x日
安全事故分析報告8
20xx年3月1日15時(shí)50分左右，位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區內的攀枝花市天億化工有限公司(以下稱(chēng)天億公司)發(fā)生2號黃磷電爐爐料外泄燃爆事故，死亡3人，直接經(jīng)濟損失約600萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關(guān)法律法規規定，市政府成立了天億公司“3.1”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組)，由市安監局牽頭，監察局、公安局、消防支隊、經(jīng)信委、環(huán)保局、市總工會(huì )和釩鈦園區管委會(huì )組成，并邀請市檢察院參加事故調查。調查組由市安監局局長(cháng)譚興忠任組長(cháng)。
調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、事故直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)及責任,提出了對事故相關(guān)責任單位及責任人的處理建議意見(jiàn)和整改防范措施�，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況及其黃磷冶煉爐概況
天億公司成立于20xx年1月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷(xiāo)售。該公司現有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪明華和董事長(cháng)張捷，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》(編號：川WH安許證字[20x]0195，有效期20xx年4月17日至20xx年4月16日)，取得危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標準化二級企業(yè)《證書(shū)》(編號：AQBWⅡ川�；痆20x]023，有效期20xx年5月5日至20xx年5月4日)，主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書(shū)》(均在有效期內)。
該公司有兩臺黃磷電冶煉爐(1號爐和2號爐)，設計年產(chǎn)15000噸食品級特種黃磷。該項目20xx年12月立項，四川省化工設計院進(jìn)行設計，十四冶負責筑爐施工，20xx年6月初步建成并陸續投入生產(chǎn)。
該公司2號爐建成投入生產(chǎn)后，于20xx年進(jìn)行過(guò)一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對爐底碳磚進(jìn)行檢查維護。20xx年11月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至20xx年10月17日，20xx年1月29日至2月14日春節放假停產(chǎn)，2月15日恢復生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生、報告和救援處置經(jīng)過(guò)
20xx年3月1日7時(shí)白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車(chē)間副主任陳洪帶領(lǐng)磷爐乙班楊貴富(班長(cháng))等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊貴富安排3名電爐操作工(張雪梅、周軍、郝建英)、1名巡視工(郝興華)負責2號爐操作和巡視。其間，2號爐8時(shí)打開(kāi)出鐵口無(wú)磷鐵流出;10時(shí)出第一次渣時(shí)少量磷鐵從渣口流出;13時(shí)出第二次渣，預計16時(shí)出第三次渣。出鐵、出渣時(shí)楊貴富帶領(lǐng)本班人員從1號爐返回2號爐(1、2號爐相距約20米)作業(yè)。15時(shí)左右，鉗焊班的田占芳(副班長(cháng))、徐祥和電工班的周代旭、文翠明、邵芝連等人從1號爐檢修現場(chǎng)回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。約15時(shí)50分，大家聽(tīng)到一聲悶響，未在意;數秒鐘后聽(tīng)到第二聲悶響，并發(fā)現門(mén)外有渣、塵落下，周代旭、文翠明先后往門(mén)外跑，緊接著(zhù)聽(tīng)到第三聲、第四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，并有熱浪和煙霧從后面襲來(lái)。文翠明、周代旭往辦公樓方向跑，邊跑邊往后看，沒(méi)有發(fā)現田占芳、徐祥、邵芝連跑出來(lái)。隨后文翠明、周代旭將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯(lián)系上。當時(shí)，陳洪、楊貴富正站在9.5米平臺1、2號爐之間，聽(tīng)到第一聲響楊貴富往2號爐方向跑了幾步并往下看，看到有火光和濃煙從2號爐底冒出，認為是爐底爆炸，馬上叫操作工張雪梅停電并往外跑。陳洪在通過(guò)手機向公司副總經(jīng)理李子海報告的同時(shí)迅速組織9.5米平臺上的人員分別向后面的石灰車(chē)間和旁邊的1號爐方向撤離，撤離過(guò)程中陸續聽(tīng)到數次爆響并伴有腳下微振。撤到0平臺1號爐旁空曠平地后陳洪立即清點(diǎn)人數，發(fā)現1號爐檢修現場(chǎng)和2號爐當班人員一個(gè)不少，這時(shí)看到電工文翠明跑來(lái)，大家詢(xún)問(wèn)電工班、鉗焊班人員情況，得知田占芳、徐祥、邵芝連未能聯(lián)系上，并看到“精制工段工具間”和2號爐變壓器燃起大火，遂立即投入滅火。李子海獲悉事故情況后迅速報告總經(jīng)理汪明華，李、汪二人先后趕赴現場(chǎng)參與滅火救援并安排相關(guān)工作。
15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會(huì )人員和天億公司員工報警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區公安分局、園區消防特勤中隊先后趕到現場(chǎng)進(jìn)行警戒和滅火。
接到事故報告后，市政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)殷旭東迅速趕赴現場(chǎng)指揮協(xié)調滅火搶險、人員搜救、環(huán)境監測等工作。公安、消防、安監、環(huán)保、園區管委會(huì )等單位主要領(lǐng)導和相關(guān)負責人、川投化工公司部分員工趕到現場(chǎng)參與應急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅;22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現田占芳、徐祥、邵芝連3人遺體，現場(chǎng)搜救結束。經(jīng)法醫鑒定，3人均系“燒傷導致原發(fā)性休克死亡”。
事故發(fā)生后，省、市有關(guān)領(lǐng)導高度重視，先后指示：全力搜救失蹤人員，嚴防次生災害發(fā)生，做好善后處理工作，盡快查明事故原因，深刻吸取事故教訓。省安監局孫建軍局長(cháng)、劉健副局長(cháng)、吳金爐副局長(cháng)及時(shí)過(guò)問(wèn)，并指派專(zhuān)員連夜趕赴我市指導現場(chǎng)處置和事故調查工作。3月2日10時(shí)，市委書(shū)記劉成鳴察看事故現場(chǎng)，強調要舉一反三，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，堅決守住安全生產(chǎn)這條底線(xiàn)。市委常委、常務(wù)副市長(cháng)楊自力，市委常委、園區黨工委書(shū)記許健民先后趕到事故現場(chǎng)檢查指導相關(guān)工作。
為了防止次生災害，3月2日，市安監局釩鈦產(chǎn)業(yè)園區分局發(fā)出《關(guān)于保護現場(chǎng)、緊急處置隱患、配合事故調查相關(guān)事項的指令》，督促天億公司對2號爐受磷槽、精制槽中遺留的黃磷進(jìn)行安善處置;3月2日10時(shí)30分，市安監局、園區管委會(huì )召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，讓相關(guān)企業(yè)負責人現場(chǎng)接受教育;3月2日下午，以爐況控制、爐周水患和輔助用房為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查在全市展開(kāi)。3月3日，受省安監局委托，市安監局對天億公司危險化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》實(shí)施暫扣。3月19日，省安監局組織召開(kāi)天億化工“3.1”事故現場(chǎng)會(huì )。
3月2日12時(shí)，環(huán)保部門(mén)監測到的園區內和園區周邊空氣質(zhì)量無(wú)異常。
三、事故原因和性質(zhì)
根據現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定和調查取證，本次事故的直接原因是：
天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過(guò)對爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂浮;爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百?lài)嵢廴诹阻F磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周?chē)吆拖噜徦�，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場(chǎng)火勢和濃煙。
本次事故的間接原因是：
(一)爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現和重視。依照常識，爐底燒穿前會(huì )出現爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監測的郝興華卻稱(chēng)未發(fā)現異常。根據班組《工作日志》記載，20xx年2月下旬以來(lái)，2號爐電極消耗過(guò)大，磷鐵出得極少，負責公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車(chē)間主任林紅兵對此異常情況沒(méi)有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。
(二)磷爐管理混亂
1、無(wú)磷爐檢維修制度。2號爐自20xx年建成投產(chǎn)以來(lái)未進(jìn)行過(guò)爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現和修復，磷爐長(cháng)時(shí)間帶病運行。
2、不按規定提取安全生產(chǎn)費用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司不按財政部、國家安全監管總局《企業(yè)安全生產(chǎn)費用提取和使用管理辦法》(財企[20x]16號)提取和使用安全生產(chǎn)費用，磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不能及時(shí)修復。
3、噸磷工資計提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對磷爐車(chē)間實(shí)行噸磷工資計提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀(guān)上助長(cháng)了班組、車(chē)間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無(wú)暇顧及安全現象的發(fā)生，對企業(yè)安全生產(chǎn)構成威脅。
4、企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設備管理工作由車(chē)間主任直接向總經(jīng)理報告和負責，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設備脫節，當安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導致該公司規章制度執行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問(wèn)題不能有效解決。
(三)安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執行力不強。在由副總經(jīng)理李子海主持，當時(shí)的車(chē)間主任成秋池、精制包裝班班長(cháng)肖元兵等參加的20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì )上，磷爐車(chē)間副主任陳洪提出2號爐爐底溫度過(guò)高、預沉槽下面有大量積水等問(wèn)題，會(huì )議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監測，未提出盡快修復熱電偶、制定監測操作規程、強化測溫過(guò)程管理等措施，導致?tīng)t溫監測方式不可靠、測溫過(guò)程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問(wèn)題，會(huì )議提出“請相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致?tīng)t底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
(四)員工安全意識淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場(chǎng)所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車(chē)間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長(cháng)時(shí)間滯留其中;市安監局“12350”24小時(shí)人工值班電話(huà)、園區管委會(huì )和安監園區分局在天億公司大門(mén)口分別設置有《安全生產(chǎn)領(lǐng)導聯(lián)系牌》及《安全生產(chǎn)舉報牌》，安監園區分局專(zhuān)門(mén)發(fā)布關(guān)于報告安全生產(chǎn)重要事項的《通知》，并通過(guò)每月安全生產(chǎn)例會(huì )、檢查、培訓及“安全月”活動(dòng)等形式反復宣傳，相關(guān)單位和部門(mén)均未接到有關(guān)天億公司磷爐或其周邊隱患的報告、舉報或反映。
事故性質(zhì)：本次事故是一起企業(yè)主體責任不落實(shí)導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任分析和處理意見(jiàn)
(一)郝興華，天億公司磷爐乙班巡視工，負責20xx年3月1日白班2號爐巡視和爐溫監測、記錄工作，本應發(fā)現而未發(fā)現2號爐爐底燒穿前爐底鋼板和爐溫異常情況，未保管好測溫記錄，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應負本次事故直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。
(二)林紅兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間主任，全面負責該公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作，對2號爐存在的爐底溫度過(guò)高、電極消耗過(guò)大、磷鐵出得極少等問(wèn)題沒(méi)有認真分析原因，未能采取切實(shí)有效措施加以預防和控制，最終導致事故發(fā)生，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應負本次事故主要管理責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。
(三)汪明華，天億公司總經(jīng)理、法人代表，全面負責本單位安全生產(chǎn)，直接領(lǐng)導磷爐生產(chǎn)管理、技術(shù)管理和設備管理工作，未有效履行《四川省安全生產(chǎn)條例》第十四條第(二)項“建立健全和落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及安全技術(shù)操作規程”、第(三)項“依法建立適應安全生產(chǎn)工作需要的安全生產(chǎn)管理機構”、第(四)項“按規定足額提取和使用安全生產(chǎn)費用”、第(五)項“及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的規定，應負本次事故重要管理責任和主要領(lǐng)導責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究，同時(shí)建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十七條第(二)項對其處以上一年年收入40%的罰款。
(四)楊貴富，天億公司磷爐乙班班長(cháng)，負責20xx年3月1日白班2號爐生產(chǎn)組織管理，對當班爐溫監測工作缺乏監督，沒(méi)有及時(shí)查看測溫記錄，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應承擔本次事故重要管理責任，本應對其涉嫌重大責任事故罪的行為予以追究，鑒于事故當天其受命參與1號爐檢修，一定程度上影響了其對2號爐的安全管理，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。
(五)肖元兵，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間精制包裝班班長(cháng)，負責黃磷包裝和受磷槽、精制槽、預沉槽及其下方水池管理工作，對20xx年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì )提出的“2號爐預沉槽下有大量積水，請相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”的要求未予落實(shí)，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應負本次事故重要管理責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。
(六)李子海，天億公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)、環(huán)境保護、行政后勤等項工作，總經(jīng)理汪明華不在公司時(shí)受其委托召集公司生產(chǎn)例會(huì )，對該公司安全管理存在的問(wèn)題未盡自己所能提出解決辦法，對20xx年11月11日生產(chǎn)例會(huì )反映的“2號爐爐底溫度過(guò)高”、“2號爐預沉槽下有大量積水”的問(wèn)題解決措施不力，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應負本次事故重要領(lǐng)導責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款30000元。
(七)成秋池，20xx年9月至20xx年1月2日任天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間主任，20xx年1月3日起調到天億公司總經(jīng)理、法人代表汪明華控股的會(huì )東金川公司工作。作為當時(shí)天億公司的生產(chǎn)負責人，對2號爐存在的問(wèn)題沒(méi)有采取切實(shí)有效措施加以解決，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應負本次事故一般管理責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。
(八)陳洪，天億公司黃磷生產(chǎn)車(chē)間副主任，直接負責磷爐生產(chǎn)管理，雖然明確提出2號爐存在爐底溫度過(guò)高、預沉槽下有大量積水等突出問(wèn)題，但沒(méi)有盡自己所能采取必要措施加以預防和控制，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款25000元。
(九)李林君，天億公司專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，負責該公司日常安全生產(chǎn)管理工作，對該公司安全管理存在的問(wèn)題未竭盡所能提出解決辦法，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負崗位責任”的規定，應承擔本次事故一般管理責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(二)項對其處以罰款20000元。
(十)天億公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面、治理不徹底，培訓教育不到位，規章制度執行不嚴格，違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當積極采用先進(jìn)的工藝裝備，利用有效的管理技術(shù)和手段，加強生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中的監測監控，及時(shí)制止不安全行為和消除安全隱患，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全”的規定，對本次事故的發(fā)生負有責任，建議安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十五條第(二)項對天億公司處以罰款50萬(wàn)元。
(十一)本次事故反映出目前園區安全監管未能深入到企業(yè)技術(shù)管理、設備管理層面的問(wèn)題，建議對安監園區分局具體從事危險化學(xué)品安全監管的同志進(jìn)行嚴肅批評教育，對市安監局園區分局負責人和釩鈦產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室負責人進(jìn)行提醒談話(huà);建議責成釩鈦產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )、市安監局向市人民政府作出書(shū)面檢查。
五、防范措施建議
(一)針對本次事故反映出的問(wèn)題，各化工企業(yè)要認真做好以下整改工作：
第一，立即開(kāi)展化工爐窯專(zhuān)項整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足。
第二，開(kāi)展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動(dòng)化控制系統升級改造，提高設備運行可靠性。
第三，加快企業(yè)安全信息化平臺建設，提高安全監測監控水平。釩鈦園區已經(jīng)建成投產(chǎn)的化工企業(yè)要在20xx年底前建成企業(yè)安全監測監控平臺，正在建設和即將建設的企業(yè)要將安全監測監控平臺納入安全設施“三同時(shí)”管理，進(jìn)行同步規劃、設計、施工、驗收并投入運行。企業(yè)平臺要與園區綜合平臺對接，確保企業(yè)平臺與園區平臺之間的信息能夠及時(shí)、準確、可靠傳輸。
第四，全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化工作，提升安全標準化實(shí)效�；て髽I(yè)要對照相關(guān)專(zhuān)業(yè)標準，按照持續改進(jìn)的要求，強化班組建設和現場(chǎng)管理，加強作業(yè)過(guò)程監督，完善自保、互保、聯(lián)保機制，增強識險避險和自救互救能力，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎。
第五，切實(shí)抓好危險化學(xué)品“兩重一大”安全監管工作。規范“兩重一大”檔案建設，強化“兩重一大”動(dòng)態(tài)監管，開(kāi)展“兩重一大”預案演練，提升“兩重一大”監管實(shí)效，防患于未然，控災于初始，最大限度地避免危險化學(xué)品較大以上生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(二)針對釩鈦產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)實(shí)際，結合上級要求，有關(guān)部門(mén)、園區管委會(huì )要認真抓好以下工作：
第一，制定和落實(shí)安全生產(chǎn)攻堅計劃，危險化學(xué)品事故起數和死亡人數下降50%以上，有效遏制較大以上事故，切實(shí)扭轉園區安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。
第二，開(kāi)展園區總體安全評價(jià)，制定園區《化工安全發(fā)展規劃》和《安全生產(chǎn)總體應急預案》，調整園區產(chǎn)業(yè)結構，合理規劃企業(yè)布局，加強應急設施建設，開(kāi)展應急預案演練，控制園區安全風(fēng)險。
第三，開(kāi)展園區企業(yè)安全診斷。組織安全生產(chǎn)專(zhuān)家組，對園區涉氯、涉磷、涉酸企業(yè)和冶金企業(yè)、液氨企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)家診斷，從設計、工藝、裝置、現場(chǎng)、人員、防護、操作、應急、管理等方面進(jìn)行系統排查，列出隱患清單，逐一督促整改。
第四，大力開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓。園區要分期分批對企業(yè)負責人、車(chē)間主任、班組長(cháng)和生產(chǎn)、技術(shù)、設備管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)專(zhuān)門(mén)培訓，強化安全生產(chǎn)責任意識，提升安全生產(chǎn)履責能力。要督促企業(yè)扎實(shí)有效開(kāi)展新員工三級安全教育、老員工年度安全教育和外來(lái)人員、危險崗位人員經(jīng)常性安全教育，普及安全生產(chǎn)知識，提高安全操作技能，養成安全行為習慣。
第五，研究解決園區安全監管體制機制問(wèn)題，提升安全監管能力和水平，建立責權相當、事權統一、務(wù)實(shí)高效的園區安全監管體系，實(shí)現園區安全生產(chǎn)一體化管理。
(三)各縣區、各有關(guān)部門(mén)和企業(yè)要認真吸取本次事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)管理：
第一，必須牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，增強“紅線(xiàn)”意識，強化“底線(xiàn)”思維，堅決把不具備安全生產(chǎn)基本能力和基礎條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位清理出相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域，加強動(dòng)態(tài)監管，掌控安全風(fēng)險，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。
第二，厘清企業(yè)主體責任，監督企業(yè)完整、準確履職，持續改善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，不斷提升企業(yè)安全管理水平，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)良性循環(huán)。
第三，加強宣傳教育和政策引導，調動(dòng)員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產(chǎn)違法違規行為和各類(lèi)事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現、報告及整改措施落實(shí)等環(huán)節不可替代的第一責任人和直接監督者作用，把黨的群眾路線(xiàn)貫徹到安全生產(chǎn)的實(shí)際工作當中，把安全生產(chǎn)工作置于人民群眾的監督之下。
第四，培育、發(fā)展和規范安全顧問(wèn)、安全培訓、安全咨詢(xún)、安全評估、安全監測、安全監理、安全托管等專(zhuān)業(yè)服務(wù)市場(chǎng)，營(yíng)造公平競爭環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量檔次，為企業(yè)盡責、員工維權、政府履職提供實(shí)用、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。
第五，領(lǐng)導帶頭，專(zhuān)家參與，媒體跟進(jìn)，按照“四不兩直”要求開(kāi)展暗查暗訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現事故隱患，依法依規嚴肅處理，突出問(wèn)題媒體曝光，典型案件公之于眾，形成良好的安全生產(chǎn)社會(huì )氛圍，促進(jìn)全市安全生產(chǎn)形勢持續穩定好轉。
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