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2022打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案（通用6篇）
為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，就常常需要事先準備方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、政策措施、具體要求等項目。那么我們該怎么去寫(xiě)方案呢？以下是小編精心整理的2022打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案（通用6篇），希望能夠幫助到大家。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案1
一、活動(dòng)主題
此次宣傳活動(dòng)主題為：“打擊欺詐騙保，維護基金安全”。各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)，要圍繞本主題，在規定時(shí)間內同步開(kāi)展各類(lèi)宣傳活動(dòng)。
二、宣傳目的
通過(guò)在全市范圍內的大規模宣傳活動(dòng)，凝聚社會(huì )各方面力量，加大打擊欺詐騙取醫療保障基金的工作力度，讓社會(huì )各界了解、認識醫�；鸢踩腵重要性，強化醫保經(jīng)辦機構工作人員、定點(diǎn)醫藥機構從業(yè)人員、以及參保人員法律意識，達到全社會(huì )共同維護醫�；鸢踩男Ч�。
三、成立領(lǐng)導小組
為切實(shí)加強對打擊欺詐騙保工作的領(lǐng)導，全面營(yíng)造打擊欺詐騙保宣傳氛圍，使宣傳工作達到預期效果，成立XX市欺詐騙保宣傳月活動(dòng)領(lǐng)導小組。
領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，辦公室主任由市醫保局局長(cháng)張寶良同志兼任。
此次宣傳活動(dòng)由市醫保局牽頭，各鄉（鎮）、街及市公安局、市衛健局、市市場(chǎng)監管局做好配合。
四、宣傳內容
按照省和長(cháng)春市提出的工作要求，主要圍繞以下三方面內容開(kāi)展宣傳活動(dòng)。
�。ㄒ唬⿲踞t療保障基金監管相關(guān)法律、法規及政策進(jìn)行宣傳解讀；
�。ǘ﹦�(dòng)員全社會(huì )參與打擊欺詐騙保行為，宣傳舉報投訴欺詐騙取醫療保障基金行為的渠道及將要實(shí)施的舉報獎勵辦法；
�。ㄈ┲攸c(diǎn)對欺詐騙取醫療保障基金典型案件查處情況進(jìn)行宣傳。
五、宣傳方式
�。ㄒ唬┒喾N形式宣傳
主要通過(guò)海報、折頁(yè)、宣傳欄、公益廣告、情景短片、宣傳條幅、宣傳單等群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)、通俗易懂的形式進(jìn)行宣傳，加強輿論引導和正面宣傳。各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要結合本單位實(shí)際，籌劃好此次宣傳活動(dòng)。
�。ǘ┒喾N渠道宣傳
各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道進(jìn)行宣傳，提高醫藥機構負責人的守法經(jīng)營(yíng)意識，提高參保人員的維權意識，提高全社會(huì )的監督意識，全面形成打擊欺詐騙保輿論宣傳氛圍。
�。ㄈ┵N近群眾宣傳
此次宣傳活動(dòng)重點(diǎn)以進(jìn)社區、進(jìn)鄉村、進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構等進(jìn)行直接宣傳。以定點(diǎn)醫藥機構、醫療保障經(jīng)辦窗口、社區及鄉（鎮）人員密集地點(diǎn)為主要宣傳場(chǎng)所，并指派專(zhuān)門(mén)工作人員就醫療保障相關(guān)政策進(jìn)行現場(chǎng)咨詢(xún)解答。
�。ㄋ模┚唧w安排
利用4月份最后一周作為宣傳周（4月22日—26日），各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)按照方案要求做好宣傳。
1、在XX市網(wǎng)站發(fā)布活動(dòng)方案及相關(guān)宣傳內容；
2、在XX電視臺播放宣傳專(zhuān)題片；
3、市醫保局要組織市醫療保險經(jīng)辦中心和市新農合管理中心在明珠廣場(chǎng)和新東方購物廣場(chǎng)設立咨詢(xún)臺，發(fā)放宣傳單；
4、各鄉（鎮）、街要在醒目位置懸掛不少于2條標語(yǔ)，并且要召開(kāi)會(huì )議抓好落實(shí)，讓打擊騙保家喻戶(hù)曉。
5、市醫療保險經(jīng)辦中心、市新農合管理中心及醫保定點(diǎn)醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心）要有不少于2幅垂樓標語(yǔ)或橫幅，在樓內醒目位置或醫保報銷(xiāo)窗口張貼宣傳海報，并設立咨詢(xún)臺；
6、在全市276個(gè)公辦村衛生室懸掛條幅，由鄉（鎮）衛生院和社區衛生服務(wù)中心負責制作；
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導
各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要將此項工作列入重要日程，認清形勢、提高認識、明確責任、細化分工，全力做好此次宣傳活動(dòng)，同時(shí)要將此次宣傳工作主要負責人名單報送市欺詐騙保宣傳月活動(dòng)領(lǐng)導小組辦公室。
�。ǘ┳⒅匦麄鲗�(shí)效
各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要廣泛告知群眾打擊欺詐騙保行為舉報投訴渠道，做到實(shí)地宣傳有人、有畫(huà)、有條幅，新聞媒體宣傳有字、有圖、有聲、有影。
�。ㄈ┩怀鲂麄髦攸c(diǎn)
此次宣傳活動(dòng)的重點(diǎn)是使群眾真正了解騙取醫療保障基金屬違法行為，鼓勵群眾積極主動(dòng)參與醫�；鸨O管。
�。ㄋ模┲\劃專(zhuān)項整治
各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要按照要求，針對本單位醫療保障工作中存在的突出問(wèn)題，謀劃好打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域和項目。
�。ㄎ澹┛偨Y宣傳經(jīng)驗
各鄉（鎮）、街及各相關(guān)部門(mén)要注意收集宣傳活動(dòng)中好經(jīng)驗、好做法，做好宣傳工作總結�；顒�(dòng)結束后，要將本單位宣傳總結、宣傳圖片及相關(guān)資料統一收集，于20xx年5月1日前報送至市欺詐騙保宣傳月活動(dòng)領(lǐng)導小組辦公室，同時(shí)提交宣傳工作總結。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案2
按照遼源市醫療保障局、遼源市公安局、遼源市衛生健康委員會(huì )印發(fā)《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案的通知》（遼醫保聯(lián)〔20xx〕4號）要求，建立健全全縣綜合監管體制，持續推進(jìn)打擊欺詐騙保行為，保證醫�；鸷侠硪幏妒褂��？h醫療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛生健康局決定在全縣范圍內開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)。具體工作安排如下：
一、時(shí)間范圍
專(zhuān)項整治行動(dòng)范圍為全縣所有定點(diǎn)醫藥機構，時(shí)間從20xx年5月開(kāi)始至20xx年12月結束。
二、整治內容
重點(diǎn)依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條等規定對欺詐騙保行為開(kāi)展整治。其內容如下：
�。ㄒ唬┱T導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用憑證；
�。ǘ﹤卧�、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
�。ㄈ┨摌嬦t藥服務(wù)項目；
�。ㄋ模┒c(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施的以下違法違規行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；
5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的'醫藥費用納入醫療保障基金結算。
�。ㄎ澹┢渌_取醫療保障基金支出的行為。
三、目標任務(wù)
20xx年專(zhuān)項整治主要目標是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三假”）欺詐騙保行為開(kāi)展專(zhuān)項整治。重點(diǎn)是要加強醫保與公安、衛健等部門(mén)協(xié)調配合，聯(lián)合開(kāi)展行動(dòng)，主要對2020年1月1日以來(lái)納入基本醫療保險基金支付范圍內所有醫藥服務(wù)行為、醫療費用，利用大數據查找并鎖定可疑線(xiàn)索進(jìn)行數據比對分析，依法整治違法違規行為。
�。ㄒ唬┎樘庲_保案件。要加強“行刑銜接”，運用醫保和衛健委等部門(mén)專(zhuān)業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段相結合，查處一批欺詐騙保案件，懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。
�。ǘ┢毓獾湫桶咐�。要定期開(kāi)展打擊欺詐騙保形勢分析，醫保和衛健部門(mén)對專(zhuān)項整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理匯總，形成典型案例納入曝光平臺，給予公開(kāi)曝光，提升社會(huì )對欺詐騙保行為識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。
�。ㄈ�(shù)立先進(jìn)典型�？h內各定點(diǎn)醫藥機構要自覺(jué)開(kāi)展警示教育，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責任，規范執業(yè)行為和內部管理服務(wù)。對認真履行服務(wù)協(xié)議、遵守法律法規，誠實(shí)守信、管理規范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的定點(diǎn)醫藥機構要樹(shù)立先進(jìn)典型，進(jìn)行通報表彰。
四、責任分工
縣醫療保障部門(mén)作為本次專(zhuān)項整治行動(dòng)的牽頭單位，聯(lián)合縣公安局、衛健局對醫保定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展聯(lián)合檢查。按照工作職能，具體分工如下：
�。ㄒ唬┽t療保障部門(mén)負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監管，依法查處違規違法行為。主要檢查內容為：
1、對定點(diǎn)醫藥機構資質(zhì)、醫保醫師及執業(yè)藥師執業(yè)資格進(jìn)行審核；
2、核實(shí)病例報告單與大型醫療設備診療行為是否相符等情況；
3、核實(shí)定點(diǎn)醫藥機構藥品和衛生材料等進(jìn)銷(xiāo)存等情況；
4、通過(guò)大數據比對，確定疑似違規問(wèn)題線(xiàn)索。
�。ǘ┕膊块T(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保、非法經(jīng)營(yíng)藥品犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。
�。ㄈ┬l健部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行為監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員的醫療服務(wù)行為，對醫療機構和相關(guān)人員的違法行為依法處理。抽調醫療專(zhuān)家對大數據分析提供的疑似違規病例進(jìn)行核查。
五、工作安排
�。ㄒ唬┲贫ǚ桨福�5月10前）。醫療保障部門(mén)要主動(dòng)加強與公安、衛生健康部門(mén)的溝通協(xié)調，根據《關(guān)于20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)工作實(shí)施方案的通知》（遼醫保聯(lián)[20xx]4號）文件要求，制定我縣《實(shí)施方案》并分別報縣公安局、縣衛生健康局備案。
�。ǘ┛h內檢查（5月11日-7月31日）。醫療保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)對我縣所屬定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全覆蓋聯(lián)合檢查，對檢查的相關(guān)資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據，簽字蓋章確認；涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，按照行政執法程序開(kāi)展行政執法，確�；鸨O管工作落實(shí)到位。
�。ㄈ┦屑墮z查及省級抽查。8月-9月，市醫療保障部門(mén)對縣內定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行復核，聯(lián)合開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)。10月—11月，省醫療保障部門(mén)對遼源地區部分定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行抽查復核。
�。ㄋ模┙Y果匯總（12月10日前）�？h醫療保障局會(huì )同縣公安、縣衛生健康部門(mén)根據全年檢查處理情況，對專(zhuān)項整治工作成果進(jìn)行匯總，按照時(shí)限要求報市醫療保障局。
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。醫療保障部門(mén)作為此次專(zhuān)項整治行動(dòng)的牽頭單位，公安、衛生健康部門(mén)是專(zhuān)項整治行動(dòng)的成員單位�？h醫療保障局與縣公安、衛生健康部門(mén)建立專(zhuān)項整治工作聯(lián)絡(luò )制度，成立工作領(lǐng)導小組（附件1），建立主要負責同志親自抓，分管領(lǐng)導直接負責工作機制。
�。ǘ⿵娀畔⒐蚕�。醫療保障部門(mén)與公安、衛生健康部門(mén)要切實(shí)增強政治意識、加強協(xié)調配合，在對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展立案偵查或行政執法檢查過(guò)程中，發(fā)現存在違法違規行醫執業(yè)及違規使用醫療保障基金的，對相關(guān)問(wèn)題及線(xiàn)索信息要互通共享，及時(shí)移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規行為。
�。ㄈ┲匾�(xiàn)索要應查盡查。醫療保障部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)合理安排區域內重點(diǎn)問(wèn)題線(xiàn)索排查和檢查時(shí)間，有計劃地分步推進(jìn)，并做到對縣內所有定點(diǎn)醫療機構違規使用醫�；饘�(zhuān)項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線(xiàn)索要堅持問(wèn)題導向，發(fā)揮與公安、衛生等相關(guān)部門(mén)聯(lián)合辦案優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問(wèn)題線(xiàn)索的應查盡查。
�。ㄋ模┌磿r(shí)報送信息數據。市醫療保障部門(mén)將對我縣相關(guān)數據進(jìn)行分析篩查，為打擊欺詐騙保提供信息可疑問(wèn)題線(xiàn)索。醫療保障經(jīng)辦機構要將每個(gè)月醫�；鹫骼U、結余、撥付、拖欠情況、兩定機構醫療保障基金使用情況向市醫療保障經(jīng)辦機構申報，匯總后報市醫療保障局基金監管科備案。
醫療保障部門(mén)要及時(shí)匯總專(zhuān)項整治情況，總結專(zhuān)項整治行動(dòng)好的經(jīng)驗和做法，并于20xx年12月10日前將《20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)情況統計表》（附件2）報送市醫療保障局。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案3
為貫徹落實(shí)《浙江省醫療保障局浙江省公安廳浙江省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步加強打擊詐騙醫�；饘�(zhuān)項整治行動(dòng)工作的通知》（浙醫保聯(lián)發(fā)〔20xx〕27號）文件精神，持續推進(jìn)打擊詐騙醫�；疬`法犯罪高壓態(tài)勢，結合我市欺詐騙保專(zhuān)項整治工作實(shí)際，特制定本方案。
一、工作目標
專(zhuān)項整治行動(dòng)時(shí)間延長(cháng)至2022年12月31日，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三假”）等詐騙醫�；疬`法犯罪行為。
二、工作內容
以打擊“三假”等詐騙醫�；疬`法犯罪行為為重點(diǎn)，一是聚焦縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等定點(diǎn)醫療機構，嚴厲查處虛假住院、偽造醫療文書(shū)、虛構醫療服務(wù)等行為；二是聚焦醫養結合定點(diǎn)醫療機構，嚴厲打擊各類(lèi)虛假就醫、虛構病情、虛構醫藥服務(wù)等行為；三是聚焦提供血液透析的定點(diǎn)醫療機構，嚴厲懲處虛記透析次數、串換診療項目、過(guò)度檢查、過(guò)度診療等“假透析”行為；四是聚焦基因檢測，嚴肅查處篡改腫瘤患者基因檢測結果，使用醫保腫瘤靶向藥危害群眾健康的惡劣行為；五是聚焦歲末年初，重拳整治醫�？ㄍ粨粝M、兌付現金亂象；六是聚焦我省“五個(gè)一批”重點(diǎn)任務(wù)，持續發(fā)力，克盡全攻。
三、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┽槍h級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室
根據自查自糾、舉報投訴線(xiàn)索、日常監管，結合數據分析結果，各區、縣（市）醫保、衛健部門(mén)對縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等定點(diǎn)醫療機構按20%比例進(jìn)行聯(lián)合檢查（檢查家數不少于10家，含住院功能的醫療機構不少于檢查家數的一半，不足一半的全額檢查）。其中，衛健部門(mén)重點(diǎn)查處偽造醫療文書(shū)等違法違規行為，醫保部門(mén)重點(diǎn)查處虛假住院、虛構醫療服務(wù)等違法違規行為。
�。ǘ┽槍︶t養結合定點(diǎn)醫療機構
各級醫保部門(mén)根據醫養結合定點(diǎn)醫療機構數據分析情況，對本行政區域內的醫養結合機構按照20%的比例進(jìn)行抽查（不少于10家，不足10家的全額檢查）。檢查重點(diǎn)為費用總量較大或費用增長(cháng)較快的機構，檢查時(shí)通過(guò)調取醫用耗材購買(mǎi)原始票據、領(lǐng)用使用記錄，結合醫療機構購銷(xiāo)存系統等方式，重點(diǎn)核查理療費用、吸氧費用等醫療服務(wù)行為的真實(shí)性。對于檢查中發(fā)現涉嫌虛構醫療服務(wù)行為的及時(shí)移送公安部門(mén)，精準打擊醫養結合定點(diǎn)醫療機構虛假就醫、虛構病情、虛構醫藥服務(wù)等違法違規行為。
�。ㄈ┽槍μ峁┭和肝龅亩c(diǎn)醫療機構
市醫療保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相關(guān)費用，重點(diǎn)分析是否存在過(guò)度治療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復收費等違規行為。各級醫保部門(mén)對本行政區域內發(fā)生血透費用的所有定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展全覆蓋檢查。檢查過(guò)程中，通過(guò)透析器材與透析費用一致性的邏輯驗證等方式方法，排查血透異常費用，堅決查處定點(diǎn)醫療機構通過(guò)虛構血透次數、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫�；鸬倪`法違規行為。
�。ㄋ模┽槍驒z測問(wèn)題
市醫療保障局篩選需提供基因檢測報告的限定支付藥品，并選取費用排名前十的藥品。各級醫保部門(mén)調取使用限定支付藥品參保人員的基金檢測結果（不少于100份，不足100份的全額檢查），與定點(diǎn)醫療機構歸檔報告進(jìn)行比對。同時(shí)，聯(lián)合衛健、市場(chǎng)監管部門(mén)開(kāi)展現場(chǎng)檢查工作，核查基因檢測機構資質(zhì)（不少于5家，不足5家的全額檢查），嚴肅查處篡改基因檢測結果騙取醫保金的違法違規行為。
�。ㄎ澹┽槍︶t�？ㄍ粨粝M、兌付現金問(wèn)題
重點(diǎn)關(guān)注中醫診所、零售藥店等定點(diǎn)醫藥機構，各級醫保部門(mén)在歲末年初、冬病夏治、冬季膏方節等關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)加強對定點(diǎn)醫藥機構的`巡查力度（全市巡查的定點(diǎn)醫藥機構數量不少于500家，其中各區縣不少于50家），緊盯“返現”、“返禮品”、“減免自付”等誘導性醫保消費亂象，堅決遏制醫�？ㄍ粨粝M情形。
�。┽槍Α拔鍌�(gè)一批”重點(diǎn)任務(wù)
對貧困人口中完全或部分喪失勞動(dòng)能力的人，由社會(huì )保障來(lái)兜底，加大其他形式的社會(huì )救助力度，加強醫療保險和醫療救助工作。
四、進(jìn)度安排
�。ㄒ唬┣捌跍蕚潆A段（2022年3月至4月）
各區、縣（市）醫保、公安、衛健部門(mén)應按照本工作方案，制定本地工作計劃，明確工作職責，建立工作臺賬，確保責任到人。各區、縣（市）專(zhuān)項整治行動(dòng)工作專(zhuān)班及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，部署落實(shí)各項工作任務(wù)。
�。ǘ┱{查處理階段（2022年4月至12月）
各區、縣（市）醫保、公安、衛健部門(mén)應根據本工作方案明確的工作任務(wù)，結合本地工作計劃，認真開(kāi)展監督檢查，有序推進(jìn)專(zhuān)項巡查，定期向市專(zhuān)班報告專(zhuān)項整治工作進(jìn)度。
�。ㄈ┓治錾蠄箅A段（2022年全年）
各區、縣（市）要及時(shí)梳理專(zhuān)項整治行動(dòng)進(jìn)展情況，每月上報數據信息，2022年6月匯報階段性成效和不足，2022年12月全面總結專(zhuān)項整治行動(dòng)工作情況。
五、工作要求
�。ㄒ唬┨岣哒握疚�。各級各部門(mén)要將專(zhuān)項整治作為本部門(mén)年度重點(diǎn)工作，切實(shí)提高政治站位，統一思想認識，以堅決的態(tài)度、扎實(shí)的部署、有力的行動(dòng)，持續完善常態(tài)化監管工作機制，筑牢醫�；鸢踩t線(xiàn)，促進(jìn)醫療保障制度健康和持續發(fā)展。
�。ǘ⿵娀�(xiàn)索分析。各級各部門(mén)要充分運用大數據分析手段，深挖涉嫌詐騙醫�；疬`法犯罪行為線(xiàn)索，精準打擊欺詐騙保違法違規行為。
�。ㄈ┥罨块T(mén)聯(lián)動(dòng)。完善跨部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制，建立健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處、共同會(huì )商、成果共用機制，實(shí)現“一案共查”“一案多處”。各級各部門(mén)在檢查中發(fā)現重大欺詐騙保問(wèn)題線(xiàn)索的，要及時(shí)向市專(zhuān)班報告。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案4
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫�；鸨O管的決策部署，堅決打擊我縣醫療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，守好人民群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”，根據國家醫保局、公安部、衛生健康委《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)的通知》（醫保發(fā)〔20xx〕20號）和省醫保局、省公安廳、省衛生健康委《江西省20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案》（贛醫保發(fā)〔20xx〕7號）及市醫保局、市公安廳、市衛生健康委《關(guān)于印發(fā)<贛州市20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（贛市醫保字〔20xx〕18號）精神，決定全縣醫保、公安、衛生健康部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)。為確保專(zhuān)項整治順利實(shí)施，特制定本方案。
一、總體要求
按照全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預防與查處并重、行業(yè)自律與專(zhuān)項治理并重、短期突破與長(cháng)效機制并重的整治思路,聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為，加強政策引導和部門(mén)聯(lián)動(dòng)，打響聯(lián)合專(zhuān)項整治阻擊戰，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,確保醫�；鸢踩咝�、合理規范使用。
二、目標任務(wù)
重點(diǎn)聚焦“假病人、假病情、假票據”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三假”，詳見(jiàn)附件1）等欺詐騙保行動(dòng)，開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)。緊扣“清零行動(dòng)”工作要點(diǎn)，覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫藥機構，綜合運用政策調整、定點(diǎn)準入、協(xié)議管理、經(jīng)辦稽查、行政處罰、信用監管、部門(mén)協(xié)同等多種監管手段，持續強化欺詐騙保行為打擊力度，鞏固“全覆蓋、無(wú)禁區、零容忍”監管高壓態(tài)勢，努力維護全縣醫療保障基金安全，守護好人民群眾的“救命錢(qián)”。
三、工作重點(diǎn)
�。ㄒ唬┎樘幰慌蟀敢�。推進(jìn)醫保、公安、衛生健康等部門(mén)信息共享，加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò )機制，及時(shí)通報重要工作情況及大數據篩查比對發(fā)現的問(wèn)題。按照《江西省涉嫌醫療保險欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法（試行）》要求，加強行刑銜接，充分發(fā)揮醫保、衛生健康等部門(mén)專(zhuān)業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
�。ǘ┢毓庖慌湫桶讣�。定期開(kāi)展打擊欺詐騙保形勢分析，梳理匯總欺詐騙保案例，結合專(zhuān)項整治重點(diǎn)任務(wù)，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件，持續開(kāi)展“以案釋法”，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會(huì )對各類(lèi)欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾氛圍。
�。ㄈ�(shù)立一批先進(jìn)典型。組織定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展欺詐騙保警示教育，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責任，規范執業(yè)行為和內部管理服務(wù)。加快推進(jìn)基金監管信用體系建設，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì )作用，加強行業(yè)自律管理，推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構履行行業(yè)自律公約，樹(shù)立一批管理規范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進(jìn)典型。
四、工作職責
信豐醫保、公安、衛生健康部門(mén)是專(zhuān)項整治行動(dòng)的牽頭單位，建立醫療保障基金監管和信用體系建設聯(lián)席會(huì )議制度，確保確保部門(mén)聯(lián)動(dòng)，聯(lián)席會(huì )議辦公室（贛州市醫療保障局信豐分局）具體對專(zhuān)項治理工作進(jìn)展進(jìn)行統計協(xié)調。
�。ㄒ唬┦嗅t療保障局信豐分局：負責擬定專(zhuān)項治理行動(dòng)方案并牽頭組織實(shí)施，全程跟蹤并匯總全縣專(zhuān)項治理行動(dòng)情況，督促兩定醫藥機構提供相關(guān)數據。對專(zhuān)項治理行動(dòng)中發(fā)現的違規使用醫�；鹦袨檫M(jìn)行確認和處罰，涉嫌違法犯罪的及時(shí)移交公安部門(mén)查處，牽頭負責其他日常工作。
�。ǘ┬咆S公安局：負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為，對移送的.涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。
�。ㄈ┬咆S衛生健康委：負責對醫療機構及其醫務(wù)人員的診療行為和內部管理的監督檢查，對不合理診療、虛假診療、不規范義診等違規行為進(jìn)行查處。
五、時(shí)間安排
按照省、市統一部署，此次專(zhuān)項整治行動(dòng)時(shí)限為20xx年5月至20xx年12月底。我縣專(zhuān)項整治分為以下三個(gè)階段：
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年5月底前）。參加全省醫�；鸨O管專(zhuān)題工作電視電話(huà)會(huì )，部署開(kāi)展20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)和《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹實(shí)施工作。制定專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案，明確全縣專(zhuān)項整治的目標任務(wù)和工作要求。進(jìn)一步抓好全省醫�；鸨O管專(zhuān)題工作電視電話(huà)會(huì )議精神落實(shí)工作，跟進(jìn)落實(shí)落細專(zhuān)項整治各項安排，確保全縣整治工作有條不紊向前推進(jìn)。
�。ǘ┚唧w實(shí)施階段（20xx年6月至11月底前）。結合開(kāi)展醫�；鸨O管存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”、飛行檢查或交叉檢查、日�；说裙ぷ�，充分利用大數據篩查等方式，查找、比對、鎖定違法違規使用醫�；鹂梢删�(xiàn)索，讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形。用好用足《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，加強綜合監管、聯(lián)合執法，依法依規嚴厲查處各類(lèi)騙保、套保行為，并及時(shí)曝光。同時(shí)，要堅持示范引領(lǐng)，積極選樹(shù)一批管理規范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀守法先進(jìn)典型。對專(zhuān)項整治期間，查處的欺詐騙保案件和選樹(shù)的先進(jìn)典型情況，信豐分局將按照附件3、附件4、附件5要求，于20xx年6月18日、9月18日、11月23日前向市醫療保障局基金監管科報送；曝光典型案例，信豐分局每月月底前向市醫療保障局基金監管科報送。
�。ㄈ┛偨Y鞏固階段（20xx年12月底前）。及時(shí)梳理匯總專(zhuān)項整治進(jìn)展情況，注重總結提煉工作中的經(jīng)驗做法，在此基礎上建立健全醫�；鸨O管長(cháng)效機制，切實(shí)鞏固整治工作成果。對照填報《20xx年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)情況統計表》（附件6）,于20xx年6月20日、12月10日前將專(zhuān)項整治工作總結及情況統計表一并報送市醫療保障局基金監管科。
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。要切實(shí)增強維護醫�；鸢踩氖姑�、責任感、緊迫感，充分認識開(kāi)展聯(lián)合專(zhuān)項整治的重要政治意義和社會(huì )意義。成立相應的聯(lián)合整治工作專(zhuān)班，加強統籌協(xié)調，扎實(shí)推進(jìn)專(zhuān)項行動(dòng)。對于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
�。ǘ┨嵘O管能力。要堅持問(wèn)題導向，法治思維，強化醫�；鸨O管法治能力建設，以貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》為契機，提升基金監管法規政策水平。要對監督檢查機構、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構、信息技術(shù)服務(wù)機構等第三方機構優(yōu)勢，積極引導其參與檢查，不斷提升基金監督檢查能力。
�。ㄈ┙⒍綄C制�？h醫保、公安、衛生健康部門(mén)要建立案件辦理督查考核機制，加強對全縣定點(diǎn)醫藥機構違法違規行為處理情況的督查考核，確保專(zhuān)項整治工作落實(shí)到位。國家及省、市醫保、公安、衛生健康部門(mén)將適時(shí)采取“四不兩直”等方式對各縣（市、區）專(zhuān)項整治落實(shí)情況開(kāi)展督促檢查。
�。ㄋ模┘訌娦麄鞅O督。結合20xx年基金監管集中宣傳月活動(dòng)要求，開(kāi)展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò )、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)法規政策，營(yíng)造“人人知法、人人守法"的良好監管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會(huì )各界參與醫�；鸨O管，形成監督合力。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案5
為認真貫徹落實(shí)中央、省委、市委、縣委“不忘初心、牢記使命”主題教育要求，著(zhù)力整治醫療衛生方面的突出問(wèn)題，增強人民群眾就醫上的獲得感，根據縣紀委《關(guān)于開(kāi)展民生領(lǐng)域突出問(wèn)題專(zhuān)項整治的實(shí)施方案》（攸紀發(fā)〔20xx〕13號），決定在全縣開(kāi)展深化打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)�，F結合我縣實(shí)際制定本方案。
一、工作目標
以大數據分析為抓手，以控制醫療費用不合理增長(cháng)為主要目標，切實(shí)加強醫療保障基金監管，規范醫療機構運行秩序。通過(guò)嚴厲打擊醫療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，規范醫療機構醫療服務(wù)行為，大力整治過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫療問(wèn)題，明顯減少不合理的就醫負擔，增強人民群眾的獲得感。
二、組織領(lǐng)導
本次專(zhuān)項整治行動(dòng)由縣紀委會(huì )同縣醫保局、縣衛健局等部門(mén)組織開(kāi)展，成立專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組，由縣紀委常務(wù)副書(shū)記、監委副主任譚心飛任組長(cháng)，縣紀委常委、監委委員龍小兵，縣醫保局局長(cháng)文龍彪，縣醫保局黨組書(shū)記龍雪剛、縣衛健局黨委書(shū)記、局長(cháng)洪虎龍任副組長(cháng)，負責統一指揮專(zhuān)項行動(dòng)，研究解決專(zhuān)項整治行動(dòng)工作中的重大問(wèn)題。領(lǐng)導小組下設辦公室，設在縣醫保局，由縣醫保局醫藥管理股長(cháng)唐慶仕任辦公室主任，縣紀委、縣醫保局、縣衛健局相關(guān)工作人員為成員。
三、職責分工
縣專(zhuān)項整治行動(dòng)成員單位具體職責分工如下:
縣紀委:對相關(guān)公職人員履職盡責情況進(jìn)行監督，對專(zhuān)項整治行動(dòng)中發(fā)現的黨員干部、公職人員違法違紀問(wèn)題線(xiàn)索進(jìn)行處置，嚴肅查處不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等違法違紀行為。
縣醫保局:負責擬定專(zhuān)項整治行動(dòng)方案；牽頭開(kāi)展專(zhuān)項整治工作，提供數據信息支撐；具體負責對醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構的核查，對違反醫療保障規定的行為實(shí)施協(xié)議處理、行政處罰；匯總專(zhuān)項整治情況。
縣衛健局：督促各級定點(diǎn)醫療機構配合專(zhuān)項整治行動(dòng)檢查，具體負責檢查醫療機構及醫務(wù)人員規范診療行為（合理檢查、合理治療、合理用藥）和醫院管理制度，配合縣醫保局抽調醫療質(zhì)量控制相關(guān)專(zhuān)業(yè)的工作人員參與專(zhuān)項整治行動(dòng)檢查，對專(zhuān)項行動(dòng)中發(fā)現的違規醫療機構、違規醫務(wù)人員依法依規進(jìn)行處理。
四、工作重點(diǎn)
結合大數據分析篩查疑點(diǎn)，對20xx年7月至20xx年的醫�；鹗褂们闆r開(kāi)展檢查。對違規違約行為逐一排查，項目化管理，一追到底。整治內容主要包括：
�。ㄒ唬┹o助藥濫用問(wèn)題。檢查是否存在濫用輔助用藥，無(wú)指征、超劑量或過(guò)度用藥；是否超范圍使用限制性藥品，出院帶藥是否超過(guò)標準量；是否存在將非醫保藥品換串為醫保目錄藥品進(jìn)行報銷(xiāo)。在作用相似的情況下，是否優(yōu)先選擇更為經(jīng)濟的耗材；是否超出病情實(shí)際需要和診療護理有關(guān)規定，過(guò)度更換醫用耗材。
�。ǘ┨厥鈾z查化驗問(wèn)題。重點(diǎn)檢查是否以虛開(kāi)、重復、無(wú)指征、套餐式、體檢式等方式濫用檢查化驗，以及高套、分解等違規收費現象。檢查是否存在特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作為常規檢查；進(jìn)銷(xiāo)存不一致，處方與藥品使用不一致。輔助用藥濫用。
�。ㄈ┲嗅t康復理療問(wèn)題。重點(diǎn)檢查醫保支付排名靠前的中醫治療項目（中醫外治、針刺灸法、中醫推拿治療等），檢查是否存在虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規現象；中醫理療登記是否規范；是否按中醫理療項目適應癥、治療時(shí)間及療程標準嚴格執行；中醫理療師是否具備相關(guān)執業(yè)資質(zhì)。
�。ㄋ模┳≡簶藴蕡绦袉�(wèn)題。檢查是否將無(wú)入院指征的參保人員收住院治療、未及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續；是否為連續住院患者辦理兩次或兩次以上入、出院手續，為需要轉科治療的住院患者辦理出、入院手續；是否存在擅自減免自付費用、免費伙食、免費體檢、夸大病情等方式將不符合住院標準的.多名參保人員收治住院的；是否將非醫保病種納入醫保報銷(xiāo)；是否將符合條件的單病種按普通疾病結算，或普通疾病按單病種結算；是否將符合意外傷害結算的費用按普通住院結算。
�。ㄎ澹┎v規范及原始登記問(wèn)題。檢查是否按病歷書(shū)寫(xiě)規范的要求書(shū)寫(xiě)病歷資料，是否存在相關(guān)檢查、治療項目無(wú)原始登記或登記不規范等情況（輸液輸氧執行卡、治療登記、中醫理療登記、代刷卡取藥人員信息等原始資料需詳細記錄并保存一年）；使用部分自費及完全自費的藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施項目前是否告知患者或家屬并簽字同意；病歷中是否有內置耗材條形碼等標識；是否存在利用參保人員參保憑證，偽造病歷資料，騙取醫�；�。
�。┨幏结t囑與實(shí)際治療不一致問(wèn)題。檢查是否存在收費與醫囑、治療單、檢查單、病程記錄不一致；是否嚴格按照物價(jià)標準收費，有無(wú)將物價(jià)部門(mén)規定的單收費項目（套餐）分解為多個(gè)子項目超標準收費、在HIS系統違規設立套餐；是否存在未經(jīng)物價(jià)、藥監等部門(mén)批準自立收費項目、無(wú)依據的增加或重復收費；是否存在違反物價(jià)收費內涵規定，手術(shù)按步驟名稱(chēng)收費，檢查部位按器官收費，超內涵收取醫用材料費等；是否存在超過(guò)物價(jià)部門(mén)規定或協(xié)議約定的加成比例進(jìn)行收費。
�。ㄆ撸┻M(jìn)銷(xiāo)存不一致問(wèn)題。檢查是否定期盤(pán)點(diǎn)，進(jìn)銷(xiāo)存賬是否相符；藥品、耗材進(jìn)貨單據、退貨單據、明細清單是否清晰完整；藥品、耗材臺賬是否建立，是否按有關(guān)規定建立健全財務(wù)管理制度；財務(wù)資料中是否能清晰明了地體現收取的每名參保人員自付費用金額、收費時(shí)間；醫院是否存在自行減免患者自付費用；醫院有無(wú)收取住院患者的預交款并留存住院預收款相關(guān)憑證；醫保結算單是否有參保人或其家屬簽名；定點(diǎn)醫療機構結算申報資料是否整理歸檔。
五、行動(dòng)步驟
�。ㄒ唬┳圆樽约m階段（11月22日前）�？h專(zhuān)項整治行動(dòng)辦公室按照專(zhuān)項整治要求組織協(xié)議醫療機構開(kāi)展自查自糾工作，對縣本級協(xié)議醫藥機構公布醫�；鹜丝钯~戶(hù)（縣本級醫�；鹜丝钯~戶(hù)：，開(kāi)戶(hù)行：，開(kāi)戶(hù)名：）。各協(xié)議醫療機構按要求積極主動(dòng)進(jìn)行自查自糾，將查出的問(wèn)題形成自查自糾報告，在11月22日前報送縣專(zhuān)項整治行動(dòng)辦公室，涉及的醫�；鹬鲃�(dòng)退還至縣本級醫�；鹜丝罨鹳~戶(hù)。
�。ǘ┍O督檢查階段（11月30日前）。成立兩個(gè)專(zhuān)項整治行動(dòng)監督檢查小組，根據系統數據篩查情況和各醫療機構自查自糾情況，對照各單位上報的“三清單一方案”，檢查組采取查資料、看現場(chǎng)、訪(fǎng)民意等方式開(kāi)展監督檢查，不事先發(fā)通知、不透露檢查信息、不聽(tīng)取一般性匯報、不安排接待、直奔現場(chǎng)等方式，對被檢查單位進(jìn)行突擊檢查或暗訪(fǎng)。通過(guò)重點(diǎn)檢查五保戶(hù)、貧困戶(hù)等特殊人群住院的真實(shí)性，中醫康復理療項目、特殊檢查化驗項目是否違規，住院患者是否繳納預交款并留存收款相關(guān)憑證，收治住院是否存在降低入院指征或自付費用減免等誘導行為。檢查組人員由縣紀委監委、縣衛健局和縣醫保局工作人員組成，具體分工安排如下：第一組由龍雪剛同志擔任組長(cháng)，由楊千同志擔任副組長(cháng)，組員為楊體吾、陳治剛、黃容、劉新躍；第二組由蘭華同志擔任組長(cháng)，由唐慶仕同志擔任副組長(cháng)，組員為李珍愛(ài)、劉運新、高天、朱玲。在開(kāi)展縣本級監督檢查的同時(shí)，積極配合株洲市專(zhuān)項整治異地交叉檢查小組進(jìn)行監督檢查。
�。ㄈ┲攸c(diǎn)核查階段（12月18日前）。對在規定時(shí)間自查自糾不到位、不徹底的協(xié)議醫療機構進(jìn)行重點(diǎn)核查，對市檢查組交辦案件，對在監督檢查中發(fā)現的違法違規行為及不認真、不落實(shí)、不到位、走過(guò)場(chǎng)的形式主義、官僚主義等問(wèn)題，將視情節輕重予以嚴肅問(wèn)責，對涉嫌犯罪的，移送紀委或公安機關(guān)處理。
�。ㄋ模┮幏犊偨Y階段（12月31日前）。對查實(shí)的違法違規行為督促整改，根據醫療保障管理有關(guān)規定進(jìn)行處理。對典型案例進(jìn)行重點(diǎn)分析，必要時(shí)通過(guò)媒體曝光，發(fā)揮警示和震懾作用。同時(shí)，認真總結專(zhuān)項整治中好的做法和工作成效，對整治工作中發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行分析匯總，做到舉一反三、查漏補缺、總結經(jīng)驗，進(jìn)一步完善相關(guān)制度。
六、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強組織領(lǐng)導。要從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，重視醫療保障基金安全，組織開(kāi)展好本次專(zhuān)項整治工作。對整治過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。
�。ǘ﹨f(xié)調配合，嚴肅查處問(wèn)題。各相關(guān)職能部門(mén)要密切配合、加強聯(lián)動(dòng)、互通信息，圍繞專(zhuān)項整治工作重點(diǎn)，結合各自工作職責，做好工作銜接，將專(zhuān)項整治工作抓實(shí)抓細，抓出成效，切實(shí)形成打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)的合力。
�。ㄈ﹪烂骷o律，遵守廉政規定。在開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定。嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫療機構的正常工作秩序。
�。ㄋ模┢饰隹偨Y，完善管理制度。要對發(fā)現的問(wèn)題認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，實(shí)現源頭治理。
打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)實(shí)施方案6
為了加強醫療保障基金監管工作，進(jìn)一步引深打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)，切實(shí)保障參保群眾合法權益，維護基金安全可持續運行，根據國家、省、市局安排部署，結合當前工作實(shí)際，決定在全縣范圍內深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)，特制訂本工作方案。
一、工作目標
按照省、市醫療保障工作會(huì )議部署和強化醫療保障基金監管的工作要求，圍繞重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)單位、重點(diǎn)問(wèn)題和重要線(xiàn)索，以嚴厲打擊違法違規和欺詐騙保行為為震懾，以全面規范定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理為依托，以構建醫保誠信體系建設為保障，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，保持打擊高壓態(tài)勢，加快推進(jìn)建章立制，規范醫療服務(wù)行為，切實(shí)維護醫�；鸢踩�，切實(shí)維護人民群眾切身利益。到20xx年4月底，定點(diǎn)醫藥機構監督檢查率達100％、監管崗位人員培訓率達100％、智能監控系統覆蓋率達100％，定點(diǎn)醫藥機構規范管理水平明顯提升，醫保領(lǐng)域違法違規和欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、專(zhuān)項行動(dòng)內容
根據醫療保障法規文件及醫療服務(wù)協(xié)議管理內容，結合對定點(diǎn)醫藥機構日常監管、風(fēng)險評估、智能監控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報線(xiàn)索核實(shí)等情況，對全縣定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店醫療服務(wù)行為和醫�；鹗褂们闆r開(kāi)展專(zhuān)項檢查。要將評估風(fēng)險系數高、以往有違規記錄、有舉報線(xiàn)索，或有疑似違規行為的定點(diǎn)醫藥機構作為重點(diǎn)檢查對象，檢查采取現場(chǎng)排查、突擊檢查、暗訪(fǎng)調查等形式展開(kāi)。
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫療機構重點(diǎn)檢查內容：
聚焦“假病人”“假病情” “假票據”等“三假”欺詐騙保問(wèn)題，深挖細查、嚴厲打擊；
重點(diǎn)檢查是否存在分解住院、掛床住院、重復收費、超標準收費、分解項目收費、套用項目收費、串換項目收費、違反診療規范不合理診療、 串換藥品、串換耗材、串換診療項目以及將不屬于醫�；鹬Ц斗秶尼t藥費用納入醫�；鸾Y算；
是否利用“包吃包住、免費體檢、車(chē)接車(chē)送”等方式，或者通過(guò)“有償推薦、減免起付線(xiàn)及個(gè)人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等違法違規行為；
是否對既往檢查出的問(wèn)題進(jìn)行了有效整改、落實(shí)到位等。
�。ǘ┒c(diǎn)零售藥店重點(diǎn)檢查內容：
是否建立醫保內部管理制度、是否存在進(jìn)銷(xiāo)存管理系統數據與上傳醫保經(jīng)辦機構數據不一致情況；是否存在盜刷醫�？�、虛假結算、串換藥品、誘導參保人員購買(mǎi)化妝品、生活用品等違法違規行為。
�。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T重點(diǎn)檢查內容：
重點(diǎn)查處偽造虛假票據報銷(xiāo)、冒名就醫、使用醫療保障卡套取藥品、耗材等行為，要把異地就醫手工報銷(xiāo)、就診頻次較多、使用醫�；疠^多的報銷(xiāo)對象作為篩查的重中之重。
三、工作步驟
專(zhuān)項行動(dòng)時(shí)間為20xx年4月－－8月，分四個(gè)階段進(jìn)行。
�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動(dòng)階段（4月中旬－－5月中旬）
醫保部門(mén)及各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店廣泛開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)宣傳活動(dòng)，通過(guò)印發(fā)宣傳傳單，懸掛宣傳標語(yǔ)，制作宣傳展板，播放動(dòng)漫短片等形式，廣泛宣傳醫療保障法律法規和有關(guān)政策，要邀請新聞媒體，結合典型案例處理，開(kāi)展跟蹤報道。要利用新媒體平臺等渠道，對典型案例查處情況進(jìn)行曝光，對損害人民群眾切身利益的違法違規分子形成輿論震懾。4月份開(kāi)展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動(dòng)，制定舉報獎勵制度，公布舉報投訴電話(huà)，為專(zhuān)項行動(dòng)順利開(kāi)展營(yíng)造良好輿論氛圍。醫保局要適時(shí)與定點(diǎn)醫藥機構負責人進(jìn)行約談，傳達國家和省市打擊欺詐騙保的有關(guān)政策和會(huì )議精神，強化全縣上下積極參與專(zhuān)項治理的思想認同和行動(dòng)自覺(jué)。
�。ǘ┳圆樽约m階段（20xx年5月－－6月底）
全縣定點(diǎn)醫藥機構要針對本次專(zhuān)項行動(dòng)整治內容，堅持實(shí)事求是、刀刃向內，全面開(kāi)展自查工作。要針對自查發(fā)現的問(wèn)題，建立問(wèn)題清單，明確整改時(shí)限、整改措施和具體責任科室、責任人員。整改到位的要形成專(zhuān)門(mén)報告，并明確下一步堵塞漏洞、防微杜漸的具體工作舉措。自查自糾階段，在確保醫�；鸩皇軗p失的前提下，對定點(diǎn)醫療機構和零售藥店主動(dòng)揭擺并糾正到位的問(wèn)題，政策范圍內可以從輕處罰。同時(shí)，縣醫保局要對所有定點(diǎn)醫藥機構的資質(zhì)進(jìn)行全面復審，完善細化服務(wù)協(xié)議，并與定點(diǎn)醫藥機構重新簽訂服務(wù)協(xié)議。
�。ㄈ┘姓坞A段（20xx年7月）
在自查自糾基礎上，醫保局要綜合運用數據分析、智能審核、群眾舉報、明察暗訪(fǎng)等手段，對定點(diǎn)醫藥機構基金支付使用情況進(jìn)行深入核查，掌握疑點(diǎn)信息。要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，對定點(diǎn)醫藥機構集中檢查，不留死角。對查實(shí)的違法違規案件，根據醫療保障管理有關(guān)規定進(jìn)行處理；對違反醫保服務(wù)協(xié)議的，嚴格按協(xié)議條款規定追究違約責任；對違法醫藥機構依法給予行政或法律處罰；對查實(shí)具有騙取醫�；鸬冗`規行為的醫師，視情節嚴重程度給予停止1—5年醫保結算資格的處理，并將違規行為通報衛健部門(mén)。對具有騙取醫�；鸹虻官u(mài)藥品等違規行為的參保人，要勒令退回騙取基金，暫停醫保直接結算處理。涉嫌違反法律或行政法規的，給予行政處罰或移送司法機關(guān)處理。對不作為、慢作為、亂作為等違紀問(wèn)題，有責必究，嚴肅問(wèn)責。
集中整治過(guò)程中，同時(shí)開(kāi)展以下專(zhuān)項檢查活動(dòng)：一是以查處降低入院標準，小病大養為主的專(zhuān)項檢查活動(dòng)；二是以規范慢性病為主的專(zhuān)項檢查活動(dòng)；三是以查處聚斂盜刷社�？�、誘導參保人員購買(mǎi)非醫保用品為主的專(zhuān)項檢查活動(dòng)；四是以規范醫療機構醫保賬務(wù)管理為主的專(zhuān)項檢查活動(dòng)。
查實(shí)醫療機構發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
通過(guò)偽造醫療文書(shū)、財務(wù)票據或憑證等方式，虛構醫療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫�；鸬�；
為非定點(diǎn)醫療機構、暫停協(xié)議醫療機構提供醫療費用結算的；
在協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
被吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫保部門(mén)開(kāi)展必要監督檢查的；
其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為的。
查實(shí)零售藥店發(fā)生以下違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議：
偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；
為非定點(diǎn)零售藥店或其他機構提供費用結算的；
將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；
協(xié)議有效期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；
被吊銷(xiāo)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執照》的；
拒絕、阻撓或不配合醫保部門(mén)開(kāi)展必要監督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為的。
鞏固提高階段（20xx年8月）
認真總結專(zhuān)項行動(dòng)中好的'經(jīng)驗及做法，深入查找風(fēng)險管理漏洞，健全完善相關(guān)制度，建立醫保誠信體系，逐步建立嚴重違規定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動(dòng)行業(yè)規范和行業(yè)自律建設，加強源頭監管和治理。積極配合省市抽查復查，查漏補缺，鞏固專(zhuān)項行動(dòng)治理效果。進(jìn)一步加強和規范醫保協(xié)議管理，完善和細化協(xié)議內容，明確違約行為及對應處理措施，增強協(xié)議管理的針對性和有效性，建立長(cháng)效約束機制。大力開(kāi)展基金監管法律法規、執法規程、費用稽核等業(yè)務(wù)知識培訓，提高行政監管能力和執法水平，提升經(jīng)辦機構內審稽核能力，實(shí)現基金監管崗位人員培訓全覆蓋。建立健全醫保智能審核監控系統，推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監控，促進(jìn)智能監控提質(zhì)增效，實(shí)現對醫療服務(wù)行為的事先提示、事中監控預警和事后責任追溯。
四、保障措施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。成立“中陽(yáng)縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組”，組長(cháng)由政府分管副縣長(cháng)高元勝擔任，醫保、衛健、公安、市場(chǎng)等相關(guān)部門(mén)負責人任小組成員，同時(shí)要確定具體聯(lián)系人。各成員單位要結合各自工作職責，服從調度，密切配合，形成合力。衛健局要結合醫療亂象整治行動(dòng)，進(jìn)一步規范醫療機構服務(wù)行為，督促醫療機構配合專(zhuān)項行動(dòng)。對存在問(wèn)題的醫療機構勒令整改，性質(zhì)嚴重的依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照，對涉嫌違法違規的醫務(wù)人員依法取消行醫資格。公安局要依法受理有關(guān)部門(mén)移送的欺詐騙保等涉嫌犯罪案件線(xiàn)索并立案偵辦。市場(chǎng)局要全面徹查藥品耗材供銷(xiāo)存情況，為專(zhuān)項行動(dòng)提供有力的技術(shù)支撐。各成員單位要抽調精干力量，協(xié)同一致，共同搞好專(zhuān)項治理工作。領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在縣醫保局，負責協(xié)調開(kāi)展專(zhuān)項行動(dòng)。
�。ǘ﹫猿忠婪ㄒ酪�。打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)要堅持以法律法規為準繩，公平公正、依法依規推進(jìn)，要統一檢查標準、統一檢查范圍，對被檢查對象一視同仁。各相關(guān)部門(mén)要嚴格遵守廉政規定，杜絕收受被檢查對象的財物和宴請等違紀違法行為。要堅決杜絕濫用權力，不準向被檢查對象提出任何與檢查工作無(wú)關(guān)的要求。
�。ㄈ┳龊眯麄鲌蟮�。要持續深入地做好專(zhuān)項行動(dòng)宣傳報道工作，用好廣播、電視等主流媒體，借助網(wǎng)絡(luò )、微信、公眾號等新興媒體，用群眾聽(tīng)得懂的語(yǔ)言、樂(lè )于接受的形式，普及醫保政策，講好醫保故事，讓參保群眾家喻戶(hù)曉、人人皆知，為開(kāi)展好工作營(yíng)造良好環(huán)境。要認真做好信息報送，建立周報告制度，各部門(mén)要把各自工作開(kāi)展情況每周五及時(shí)報送領(lǐng)導組辦公室；建立重大案件報告制度，及時(shí)準確地向省市推送工作要情，對查實(shí)的欺詐騙保典型案例，要適時(shí)在有關(guān)媒體公開(kāi)曝光。
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