公共衛生科工作計劃

公共衛生科工作計劃

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò )直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導，并寫(xiě)出簡(jiǎn)報。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區衛生服務(wù)中心（站）為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價(jià)，綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區衛生服務(wù)中心（站）隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標

　　1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；

　　4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；

　　5、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；

　　6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率到60%；

　　3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。

　　五、實(shí)施計劃

　　建立慢病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。ㄒ唬�、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。

　�。ǘ�）、高血壓、糖尿病的管理

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　�。�、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　�。�、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　�。ㄈ�）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　�。ㄋ模�、社區一般人群的健康促進(jìn)

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。

　�。�、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　�。�、利用社區居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　�。�、在社區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　六、培訓

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務(wù)中心（站）的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　七、評估

　�。�、過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病

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