小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展,越來(lái)越多地方需要用到承諾書(shū),承諾書(shū)是把口頭承諾書(shū)面化規范化的一種產(chǎn)物。你知道承諾書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎?以下是小編為大家整理的小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū),歡迎大家分享。
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)1
曲屯鎮中心小學(xué)是一所全日制公辦小學(xué),為確保全校學(xué)生的在校安全,學(xué)校出臺了一整套校園安全管理制度。為了進(jìn)一步確保我校學(xué)生在晚上的接送安全和規范有序,學(xué)校與家長(cháng)作如下承諾:
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1.學(xué)校執行周一至周四的走讀生晚自習制度,晚自習時(shí)間為18:30~20:00。晚自習期間,學(xué)校教師全程管理,督促學(xué)生完成課外作業(yè)并開(kāi)展自主學(xué)習,對學(xué)習有困難的學(xué)生開(kāi)展個(gè)別輔導。
2.學(xué)校實(shí)行每天24小時(shí)保安值班制和出入校門(mén)驗證登記制。晚自習結束時(shí),學(xué)校將安排學(xué)校領(lǐng)導,配合值班教師共同做好家長(cháng)進(jìn)校接送孩子時(shí)的驗證工作,確保走讀生家長(cháng)接送子女過(guò)程中的安全與有序。
3.學(xué)校原則上不主張學(xué)生走讀;若家長(cháng)堅持讓學(xué)生走讀,需簽訂走讀協(xié)議。
。ǘ┘议L(cháng)承諾
1.走讀生家長(cháng)請根據自己子女就讀年級在晚自修結束前等候在校門(mén)口。學(xué)生憑走讀證出入。
2.進(jìn)入校門(mén)時(shí),請家長(cháng)描述走讀年信息,以便讓帶班領(lǐng)導和值班人員確認你接送子女的家長(cháng)身份。
3.家長(cháng)應該自覺(jué)遵守學(xué)校的上述規定,表現出家校和諧合作的良好愿望,遇到意外情況請及時(shí)與校門(mén)口的值班人員及時(shí)溝通,做到不急不躁,保持必要的禮讓?zhuān)苊馀c值班人員產(chǎn)生不必要的爭執。
4.如果家長(cháng)不遵守承諾;出現問(wèn)題由家長(cháng)承擔全部責任。
學(xué)校實(shí)行憑卡接送制度,是為了每一位學(xué)生的安全著(zhù)想,希望能得到大家的理解與配合,讓孩子們在中心小學(xué)學(xué)習和生活得更安全,更快樂(lè )。另:每周五下午15:30走讀生接送,制度同上。
此承諾書(shū)一式兩份,學(xué)校和家長(cháng)各執一份。
家長(cháng)接送簽名處:
家長(cháng)不接送簽名處:
20xx年xx月xx日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)2
為了確保走讀學(xué)生(即在學(xué)校上學(xué),未在學(xué)校住宿且沒(méi)有參加學(xué)校早晚輔導管理的學(xué)生)的生命財產(chǎn)安全,增強學(xué)生家長(cháng)及學(xué)生本人安全責任感,制定以下走讀生安全責任書(shū)。
1、走讀生必須根據我院要求,辦理正式走讀手續,簽訂走讀生安全責任保證書(shū)后方可走讀。
2、嚴格遵守學(xué)校作息時(shí)間,按時(shí)到校,準時(shí)回家,中途不得在外逗留。嚴禁遲到、早退或無(wú)故曠課,有事必須按照學(xué)院規章制度請假。如果違反班級正常管理秩序,按相關(guān)規定進(jìn)行處理直至勒令退學(xué)或者開(kāi)除。
3、走讀生出入校園按照規定必須佩戴?ɑ蛘邔W(xué)生證,進(jìn)出校園不得騎摩托車(chē)或駕駛機動(dòng)車(chē)輛入校。
4、走讀生家長(cháng)必須負責子女上學(xué)及放學(xué)期間到;蚧丶业慕煌、人身、財產(chǎn)等各方面的安全,期間出現任何問(wèn)題由學(xué)生及其家長(cháng)負責。
5、學(xué)生因病、因事離校,必須向班主任寫(xiě)請假條說(shuō)明事由,班主任批準后方可離開(kāi)學(xué)校,私自曠課離校責任自負。
6、走讀生每周日晚按時(shí)到校開(kāi)班會(huì ),如果班級有重大活動(dòng)保證按時(shí)出席,隨叫隨到,期間的交通、人身、財產(chǎn)等各方面的安全,由學(xué)生本人負全責。
7、走讀生的校外活動(dòng)由家長(cháng)負責,如給學(xué)校帶來(lái)不良影響學(xué)校將追究其責任。
8、學(xué)生家長(cháng)要加強對子女的安全教育與監護,經(jīng)常督促子女嚴格遵守學(xué)校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時(shí)應協(xié)同子女共同做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的`不良苗頭,家長(cháng)必須及時(shí)告知老師,并配合學(xué)校積極做好指導工作。
9、本責任書(shū)自簽字之日起生效。如弄虛作假造成的一切后果,由學(xué)生及家長(cháng)負責。
家長(cháng)(簽字):
學(xué)生(簽字):
20xx年xx月xx日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)3
根據《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強學(xué)生公寓管理的若干意見(jiàn)》、《教育部關(guān)于切實(shí)加強學(xué)生住宿管理的通知》規定,學(xué)生因特殊情況需向學(xué)校申請自行在校外住宿的,為明確學(xué)生本人與學(xué)校的責任,并有利于學(xué)校對學(xué)生的管理,本人特作出聲明,并向學(xué)校保證做到如下各方面:
一、本人因______________________________________________________原因自愿申請走讀,此意愿已經(jīng)與父母協(xié)商并獲得了父母的同意。
二、本人在校讀書(shū)期間保證遵守校紀校規,嚴格執行學(xué)校一切規章制度,不遲到不早退,不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動(dòng)。
三、走讀期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學(xué)校無(wú)關(guān)。
四、走讀期間,保證如實(shí)向校方提供個(gè)人住址等與學(xué)校正常教育教學(xué)相關(guān)的所有信息以及變更信息。能夠自覺(jué)遵守國家法律和法規,不做有違社會(huì )公德和有損學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強安全防范意識和自己保護意識。
五、一旦學(xué)校有要求,本人無(wú)條件返回學(xué)校住宿;
六、本人保證不會(huì )因走讀耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項活動(dòng)安排。
七、本人如有其他違反校規、校紀情況的,服從學(xué)校根據《富源學(xué)校高中部違紀學(xué)生處理辦法》中的相應條款給予處罰。
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)4
甲方:
乙方:
乙方教育對象來(lái)我校就讀,接受我校教育管理,為了雙方共同利益,確保教育對象身心健康發(fā)展,創(chuàng )造平安校園,甲乙方達成以下協(xié)議:
第一條甲方的義務(wù)及權利
1、按國家教育方針開(kāi)課,正確教育學(xué)生,履行《民辦教育促進(jìn)法》和《教師法》中相關(guān)義務(wù)和權利,為教育對象營(yíng)造良好的教育環(huán)境,走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)。
2、加強校園環(huán)境建設,確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展,管理制度《走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)》。
3、為走讀生提供安全保障機制,在正常教學(xué)期間,嚴禁走讀生私自離開(kāi)學(xué)校。
第二條乙方的義務(wù)及權利
1、家長(cháng)督促孩子按時(shí)到校,并要求家長(cháng)接送學(xué)生,確保孩子來(lái)校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情況,需與學(xué)校主管部門(mén)取得聯(lián)系,學(xué)生在校外安全一切由乙方負責。
3、乙方學(xué)生如果犯有以下錯誤之一者,學(xué)校將其勸退,不退學(xué)費,并不得找任何借口糾纏學(xué)校:
。1)經(jīng)常遲到、曠課、早退達20次,嚴重不服從學(xué)校管理的;
。2)上學(xué)途中,經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳,在外抽煙喝酒達3次;
。3)在校外,以黃岡學(xué)生的名義,違反社會(huì )治安管理條例,做有損學(xué)校聲譽(yù)的;
。4)轉讓走讀生出門(mén)證的,致使他人在校外違紀違規,乙方需負全責;
。5)與校外人員交往,私自帶社會(huì )閑雜人員進(jìn)校,惹是生非的;
。6)幫校內學(xué)生帶煙酒等違禁物品,一經(jīng)查實(shí)的。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等效力,從簽字之日起生效,至乙方學(xué)生離開(kāi)甲方學(xué)校。
甲方簽章:xxx
乙方家長(cháng)簽字:xxx
乙方學(xué)生簽字:xxx
20xx年xx月xx日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)5
本人申請走讀,現做以下承諾:
1、走讀期間做好安全防范和自己保護,在上、下學(xué)途中,如發(fā)生安全事故由本人自負,與學(xué)校無(wú)關(guān);
2、遵守學(xué)校規章制度,自覺(jué)參加集體活動(dòng),做到不遲到早退;
3、走讀期間,家長(cháng)承擔走讀學(xué)生的校外監管責任。
我們已聽(tīng)清或認真閱讀并正確理解了以上內容。
學(xué)生簽名:
家長(cháng)簽名:
年 月 日
。ù吮韺W(xué)院學(xué)工辦留存)
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)6
為了實(shí)現____年考取理想大學(xué)的目標,確保所有學(xué)生能集中時(shí)間、集中精力搞好學(xué)習,學(xué)校原則上不允許學(xué)生走讀,如因特別原因確實(shí)要求走讀,那么走讀學(xué)生、家長(cháng)將與學(xué)校就學(xué)生上學(xué)期間簽訂如下安全協(xié)議:
1、學(xué)生在校期間要認真學(xué)習,嚴格遵守校紀校規,嚴格執行學(xué)校各項規章制度。
2、學(xué)生在學(xué)校上課時(shí)段的學(xué)習、生活及安全由學(xué)校負責。
3、走讀學(xué)生不僅在校期間要嚴格遵守紀律制度,好好學(xué)習;離開(kāi)學(xué);丶彝瑯右獓栏褚,注意行為規范。
4、走讀學(xué)生回家和返校盡量由家長(cháng)接送,早上7:之前,中午11:35~13:45,晚上21:50后,學(xué)生的生活和安全由家長(cháng)和學(xué)生負責,學(xué)校不負任何責任。
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____年____月____日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)7
為加強我校走讀生的管理,確保您子女的安全,結合我校的實(shí)際情況特與您簽定《走讀生安全協(xié)議書(shū)》。
一、家長(cháng)的管理職責
家長(cháng)是學(xué)生的法定監護人,應對子女的教育、安全管理負責。子女在走讀期間家長(cháng)應有以下教育、安全管理責任:
1、學(xué)校向每個(gè)學(xué)生提供了住宿條件,但學(xué)生申請走讀,家長(cháng)必須同意。學(xué)生走讀期間家長(cháng)作為監護人應對子女的交通安全和校外的管理全權負責。
2、家長(cháng)應向學(xué)校提供家庭準確的地址和聯(lián)系電話(huà),主動(dòng)了解學(xué)校上課的作息時(shí)間,嚴格按照作息時(shí)間督促子女按時(shí)到校學(xué)習,參與學(xué)校規定的各項活動(dòng)。
3、走讀學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中及晚自習后的校外安全責任,應由家長(cháng)全部負責管理,實(shí)行按時(shí)接送制。學(xué)生放學(xué)后,進(jìn)網(wǎng)吧、迪吧、游戲廳等社會(huì )娛樂(lè )場(chǎng)所出現不良后果,或在社會(huì )上交友、參與不健康活動(dòng)或有危險性活動(dòng),出現安全事故應由學(xué)生本人和家長(cháng)全部負責。
4、學(xué)生因故不能按時(shí)到;虿荒苌蠈W(xué),家長(cháng)須及時(shí)向班主任請假。
5、學(xué)校上課期間學(xué)生未到;蛏险n后私自離校,所發(fā)生的安全事故一切后果由學(xué)生、家長(cháng)承擔。
6、學(xué)生在校外的一切安全事故,均由學(xué)生、家長(cháng)承擔,學(xué)校概不負責。
二、學(xué)校的管理責任:
1、學(xué)校對走讀生應加強管理,嚴格履行走讀生審批手續,對不符合走讀條件的學(xué)生,要告知家長(cháng),以便于學(xué)校和家長(cháng)對學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。
2、向家長(cháng)提供學(xué)校的作息時(shí)間、管理制度、便于家長(cháng)對子女的監控和管理。
3、學(xué)校班主任應與家長(cháng)保持聯(lián)系,通報走讀生在校的表現情況,對曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時(shí)通知家長(cháng)到校,共同對學(xué)生進(jìn)行教育。
此協(xié)議書(shū)從簽定之日起執行,在我校畢業(yè)之前有效。一式二份,家長(cháng)、學(xué)校各執一份。
家長(cháng)(簽字):
學(xué)生(簽字):
20xx年2月8日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)8
為加強學(xué)生管理,保障學(xué)生的人身安全,規范和完善學(xué)生在校期間辦理走讀及校外租住房制度,切實(shí)維護校園正常的教學(xué)和生活秩序,根據《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》和《教育部關(guān)于切實(shí)加強高校學(xué)生住宿管理的通知》精神,結合我校實(shí)際,特制定本管理辦法如下:
一、辦理走讀的條件
1、家住紅塔區,且征得父母同意。
2、因考研需要,且征得父母同意。
3、因重大疾病需要辦理走讀的,須持二級甲等或以上資質(zhì)醫院的診斷證明。
二、辦理時(shí)間
1、每學(xué)年開(kāi)學(xué)第一周集中辦理,逾期不再辦理。
2、走讀有效期為一學(xué)年,期滿(mǎn)必須重新申請辦理。
三、辦理程序
1、學(xué)生申請
符合走讀條件的學(xué)生在各學(xué)院填寫(xiě)《走讀申請表》并簽訂《玉溪師范學(xué)院學(xué)生走讀承諾書(shū)》;提交3張兩寸免冠近照,因病申請走讀學(xué)生需提交二級甲等或以上資質(zhì)醫院的診斷證明。
2、家長(cháng)認可
需有家長(cháng)簽名的走讀申請并附其家長(cháng)身份證復印件。本人申請在校外住宿已經(jīng)征得家長(cháng)同意。
3、學(xué)生所在學(xué)院審核
4、學(xué)校批準
學(xué)生持學(xué)校批準的走讀申請到宿管委辦理相關(guān)手續。
四、注意事項
1、經(jīng)學(xué)校審批允許走讀的學(xué)生,走讀時(shí)間從申請批準之日起至學(xué)年末。下一學(xué)年需要繼續走讀的學(xué)生應當重新辦理走讀手續。
2、經(jīng)學(xué)校審批允許走讀的學(xué)生需與學(xué)校簽訂《玉溪師范學(xué)院學(xué)生走讀承諾書(shū)》。
3、走讀學(xué)生不得影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序和生活秩序,保證按要求完成學(xué)校安排的各項任務(wù),參加學(xué)校、院系組織的教育、教學(xué)活動(dòng),否則按相關(guān)學(xué)生管理規定處理。
4、走讀的學(xué)生必須定期(一個(gè)月)主動(dòng)向所在院系班主任匯報有關(guān)詳細情況。
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)9
為了加強對走讀生的教育和管理,強化走讀生安全責任意識,學(xué)校要求所有走讀生必須做到以下幾點(diǎn):
1、嚴格遵守學(xué)校作息時(shí)間,按時(shí)到校,準時(shí)回家,中途不得在外逗留。必須佩戴學(xué)生證,在規定的時(shí)間內憑學(xué)生證進(jìn)出校門(mén)。
2、所有走讀生必須住宿在家,不得住宿在外。如寄宿他處,必須由家長(cháng)向班主任書(shū)面申請,并報政教處備案。
3、走讀生平時(shí)不得私自留寄宿生住宿,否則給予警告以上處分。
4、走讀生如因特殊情況需臨時(shí)寄宿在校,必須告知家長(cháng),經(jīng)班主任同意,并報宿舍管理員批準。
5、走讀生必須簽定安全責任書(shū),放學(xué)、上學(xué)途中的安全由本人及監護人負責承擔。
6、同村同學(xué)要結伴同行,不走偏僻小路。不與陌生人搭話(huà),不接受陌生人小恩小惠,不受騙上當。
7、禁止與不良青年交往。走讀生的校外活動(dòng)由家長(cháng)負責。
8、不回家吃午飯的走讀生一律辦理磁卡在校就餐,要求不得在校外飲食攤點(diǎn)就餐,更不得在外喝酒。
9、不購買(mǎi)“三無(wú)”食品,注意搞好個(gè)人衛生,特別是在傳染病高發(fā)季節配合衛生部門(mén)搞好疾病預防,不到別人家吃飯,喝酒;同學(xué)到家吃飯必須由家長(cháng)同意。
10、不做危險的游戲,不攜帶、玩耍棍棒、刀器、鐵器等管制工具。 ⒒身體有殘疾或有病、傷不隱瞞,及時(shí)報告老師。
11、嚴禁進(jìn)入營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、桌球室、游戲機房、錄像廳等營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè )場(chǎng)所,禁止抽煙、打牌。
12、必須遵守交通規則,不得追逐打鬧、并行。不乘坐拖拉機、無(wú)牌無(wú)證車(chē)。不騎電動(dòng)自行車(chē)、摩托車(chē)上下學(xué)。
13、走讀生在家必須認真溫習功課,完成各科作業(yè),作業(yè)完成情況由家長(cháng)協(xié)助老師檢查。
14、學(xué)生因事、因病不能到校,必須事先請假,亦可由家長(cháng)電話(huà)告知班主任,但必須事后補假。
15、不攀爬建筑物和樹(shù)木及各種設施;不亂拉電線(xiàn)、電燈、不玩火、不玩水。
16、走讀生每周至少向家長(cháng)匯報一次學(xué)習、紀律、生活情況。學(xué)生家長(cháng)要加強與班主任的聯(lián)系,每月至少一次電話(huà)或訪(fǎng)校與班主任交換子女有關(guān)情況。
17、學(xué)生家長(cháng)要加強對子女的安全教育與監護,經(jīng)常督促子女嚴格遵守學(xué)校各項規章制度,指導子女加強安全自護。必要時(shí)應協(xié)同子女做好安全保護工作,對于子女在家庭中顯露的不良苗頭,家長(cháng)必須及時(shí)告知老師,并配合學(xué)校積極做好指導工作。
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____年____月____日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)10
英才學(xué)校即城郊四中,是一所全封閉寄讀式公辦民助學(xué)校,為照顧周邊居民孩子就近讀書(shū)問(wèn)題,招收了部分走讀學(xué)生。為確保學(xué)生人身安全,防止各種意外事故發(fā)生,特制訂如下協(xié)議書(shū):
一、學(xué)校為確保學(xué)生在校安全,為學(xué)生提供良好的學(xué)習條件,走讀生要辦理出入證,上下學(xué)必須佩戴出入證,憑出入證出入學(xué)校,出入證不得涂改轉借他人。
二、走讀生在校期間要遵守學(xué)校的規章制度,尊重教師員工,團結同學(xué)、愛(ài)護公物、自覺(jué)接受學(xué)校的管理。
三、不準將社會(huì )閑雜人員領(lǐng)入學(xué)校,在校在準打架、斗毆、逃學(xué)上網(wǎng),按時(shí)上課、不遲到、不早退、有事請假,學(xué)生有事不能到校者,由家長(cháng)與班主任老師聯(lián)系。
四、走讀生在校外的.一切行為,由家長(cháng)監督,出現問(wèn)題學(xué)校不負任何責任。學(xué)生以上學(xué)為名,中途逃學(xué)玩耍、上網(wǎng)、發(fā)生意外者由家長(cháng)或家庭監護人負責。
五、入校學(xué)習,必須一次性-交清學(xué)費650元,如學(xué)生在校違規違紀,經(jīng)多次教育不悔改者,經(jīng)董事會(huì )、校委會(huì )研究給予退學(xué),且校方不退學(xué)費。
六、家長(cháng)要與老師、校方密切配合,加強交流,確保學(xué)生在校努力學(xué)習,完成學(xué)業(yè),早日成才。
七、此合同一式兩份,即日簽字后生效。
家長(cháng)(簽字):
學(xué)生(簽字):
20xx年xx月xx日
小學(xué)生走讀生安全承諾書(shū)11
為了全面貫徹上級有關(guān)學(xué)生安全的文件精神,增強學(xué)校和家長(cháng)的安全防患意識,多一分防范,少一分危險。確保學(xué)生的路途人身安全,維護正常教學(xué)秩序,根據教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)規定,特制定本項責任書(shū):
1、若不在學(xué)校就餐和住宿的.學(xué)生,可由家長(cháng)與學(xué)校簽訂《走讀生安全責任協(xié)議書(shū)》
2、家長(cháng)經(jīng)常教育子女遵守交通規則,行路靠右、靠邊,不追車(chē)、不扒車(chē),不騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē),不在路上停留或打鬧,不接觸陌生人。如若出現事故,一切責任由家長(cháng)自負。
3、家長(cháng)督促子女按時(shí)回家、到校,不到有危險的地方。子女在該回家的時(shí)候沒(méi)有到家,家長(cháng)必須立即查明情況,跟老師聯(lián)系。
4、教育子女遇雷電交加的暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣,不在樹(shù)下危險處避雨、雪、風(fēng)。
5、暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣的早、午、晚子女回家、來(lái)校,家長(cháng)必須全程接送。
6、家長(cháng)每天督促學(xué)生在家堅持認真學(xué)習,完成作業(yè)。
7、家長(cháng)應主動(dòng)每周至少一次與班主任取得聯(lián)系,積極配合學(xué)校搞好管理。
8、家長(cháng)要教育子女服從學(xué)校的管理和教育,并做到以下幾點(diǎn):
、?lài)栏褡袷貙W(xué)校各項規章制度。
、诓贿t到、不早退,不擅自離校,不滯留學(xué)校;
、鄄淮蚣、不罵人、不欺騙老師及其家人,遇事不隱瞞、不謊報真情;
、苌蠈W(xué)和回家途中要注意交通安全,遇路口小心行走,防止意外事故發(fā)生。
9、在學(xué)生離校期間,走讀生的個(gè)人行為、人身安全等一律由走讀生本人及其家長(cháng)負責。
10、走讀生在離校期間應嚴格遵守國家法律法規和社會(huì )公德。
11、走讀生放學(xué)回家和上學(xué)途中不許進(jìn)入游戲廳、錄象廳、歌舞廳、網(wǎng)吧、飯店等營(yíng)業(yè)性場(chǎng)所,途中不許打架斗毆、抽煙喝酒、談情說(shuō)愛(ài),違者按學(xué)校規定嚴肅處理。一旦學(xué)校發(fā)現上述情況,則由家長(cháng)每天接送學(xué)生上下學(xué)。
12、此責任書(shū)由家長(cháng)簽字生效。本協(xié)議一式兩份。學(xué)生家長(cháng)、學(xué)校各執一份。
走讀學(xué)生家長(cháng)簽字:
學(xué)校蓋章:
年 月 日
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