安全保證書(shū)合集十篇
在現在社會(huì )，我們都不可避免地要接觸到保證書(shū)，有效的保證書(shū)必須合乎法律的規定。相信很多朋友都對寫(xiě)保證書(shū)感到非�？鄲腊�，下面是小編為大家收集的安全保證書(shū)10篇，歡迎閱讀與收藏。
安全保證書(shū) 篇1
尊敬的XX：
我得甲亢了，得吃二年的藥，現在在家里養病，我保證在家養病期間：
1、未經(jīng)家長(cháng)同意不私自外出、外宿和遠游，提高防范意識。
2、加強衛生習慣養成教育，積極預防傳染病，注意講究衛生，發(fā)現疑似病癥現象要及時(shí)到正規醫院就診。
3、保護好自己的各項安全。
致此
敬禮！
XX
XXXX年XX月XX日
安全保證書(shū) 篇2
為加強學(xué)校飲食衛生安全管理，確保師生身體健康及生命安全，作如下保證：
一、嚴格按照《中華人民共和國食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》、《餐飲服務(wù)食品安全操作規范》等相關(guān)法律法規及學(xué)校食品衛生管理規定從事食品生產(chǎn)加工和經(jīng)營(yíng)。
二、健全組織機構，配置專(zhuān)管人員。學(xué)校校長(cháng)是學(xué)校食堂食品衛生安全的第一責任人，校領(lǐng)導要將學(xué)校食堂食品衛生安全列入學(xué)校重要議事日程，定期召開(kāi)會(huì )議，專(zhuān)題研究工作;建立健全食堂食品衛生管理制度及崗位責任制度與責任追究制，并對執行情況進(jìn)行督促檢查;制訂切實(shí)可行的群體性食物中毒突發(fā)事件的應急處置預案，保證在事故發(fā)生時(shí)，能夠科學(xué)、有序的處置;將食堂食品安全工作納入學(xué)校日常管理，全面落實(shí)學(xué)校食堂食品安全的各項法律法規。
三、飲食原料及貨物購進(jìn)，必須按《食品衛生法》有關(guān)規定，嚴把質(zhì)量關(guān)，落實(shí)索證索票制度，按要求詳細登記食品進(jìn)貨臺賬。采購的大宗食品必須是通過(guò)正當渠道進(jìn)購并經(jīng)國家有關(guān)部門(mén)鑒定檢驗認證的產(chǎn)品。嚴禁使用散裝食用油。肉類(lèi)必須經(jīng)過(guò)檢疫。進(jìn)購發(fā)票如實(shí)填寫(xiě)銷(xiāo)售人詳細居住地址、姓名。禁止進(jìn)購無(wú)商標、無(wú)出廠(chǎng)日期、無(wú)廠(chǎng)名的假冒偽劣產(chǎn)品。
四、食堂及倉庫內外，必須保持清潔衛生，應采取必需的滅(防)蠅、防鼠、防其他有害昆蟲(chóng)措施。食堂的貯藏室內禁止貯放有毒有害物品。各操作間必須有相應的消毒、防腐、防塵、防蠅、防鼠、污水排放、垃圾存放等設施，嚴防食品污染。
五、禁止非食堂工作人員進(jìn)入操作間和庫房。嚴格主、副食庫專(zhuān)人專(zhuān)鎖，有條件的食堂可安裝監控設備，學(xué)校食堂應有食監部門(mén)核發(fā)的《餐飲服務(wù)許可證》，所有從業(yè)人員要持有效健康證，新招從業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)體檢，取得《健康證》后方可上崗。
六、食堂的設備和用具，符合國家衛生管理相關(guān)的衛生要求和安全要求。餐具消毒由專(zhuān)人負責，餐具每餐后都必須進(jìn)行嚴格的洗刷和消毒。
七、保證所出售的食品衛生安全。完善食品留樣制，不采購過(guò)期、霉爛、變質(zhì)或不新鮮的食物和三無(wú)產(chǎn)品原料;四季豆類(lèi)、野生菌類(lèi)、出芽洋芋、青西紅柿等蔬菜堅決不進(jìn)入食堂;不出售涼菜和剩菜剩飯，不加工或使用感官狀異常的食品和原料。禁止向師生出售腐變過(guò)期食品及國家明令禁止的帶毒帶污染的食品。
八、加強對食堂工作人員的管理，嚴格獎罰制度。定期組織食堂工作人員學(xué)習有關(guān)制度和規定及食品加工常識，并留有記錄。建立學(xué)校食堂食品安全管理檔案。
九、接受和配合上級教育行政部門(mén)或食品監督部門(mén)對本單位的食品衛生進(jìn)行檢查監督，如實(shí)提供有關(guān)情況，并對提出的整改意見(jiàn)認真落實(shí)。
十、發(fā)生學(xué)生食物中毒事件，要立即上報并保護好現場(chǎng)，不得隱瞞。凡違反國家政策法規的，由行政執法部門(mén)依法處理。凡造成后果的，由國家司法機關(guān)追究責任人所有民事及刑事責任。
食堂管理人是食堂安全的主要責任人，對食堂的安全負全部責任，必須嚴格執行以上各條規定。
保證單位(簽章)：
保證人(簽名)：
年 月 日
安全保證書(shū) 篇3
學(xué)生安全承諾書(shū)
為確保學(xué)校的消防安全和他人生命及財產(chǎn)安全，本人鄭重承諾在學(xué)校期間有義務(wù)和責任遵守和執行學(xué)校的消防安全管理規定。
一、 認真學(xué)習消防安全的相關(guān)條例、規定。
二、 自覺(jué)遵守《消防法》和學(xué)校有關(guān)消防安全管理的規定。
三、 愛(ài)護消防器材，自覺(jué)維護小小內公共消防設備、設施。不亂動(dòng)消防栓和滅火器。
四、 不在學(xué)校內公共通道、走廊、消防疏散通道內亂堆亂放雜物，保證公共通道、走廊、消防疏散通道的暢通。
五、 積極配合學(xué)校組織的消防安全檢查和演習。
六、 嚴禁在學(xué)校內存放使用易燃易爆危險品，嚴禁在宿舍內使用明火。
七、 禁止在班級和宿舍內吸煙、點(diǎn)蚊香和使用蠟燭照明。
八、 禁止在學(xué)校內私拉亂接電源，離開(kāi)宿舍時(shí)關(guān)掉所有的電源開(kāi)關(guān)。
學(xué)生簽名： 學(xué)校（蓋章）：
年 月 日
安全保證書(shū) 篇4
老師：
你好!
為保證孩子渡過(guò)一個(gè)安全、愉快、充實(shí)的假期，春節假期期間我保證做到以下幾點(diǎn)：
1.每天對孩子進(jìn)行安全教育，督促孩子養成良好的個(gè)人習慣。
2.按時(shí)、準確填寫(xiě)晨、午檢記錄。
3.不帶孩子外出，如有特殊事必須外出第一時(shí)間向老師請假，開(kāi)學(xué)后將外出時(shí)的車(chē)票上交老師。
4.保證孩子的人身安全，做好監護人應盡的一切責任。
5.督促孩子按時(shí)完成作業(yè)。
家長(cháng)簽字
年月日
安全保證書(shū) 篇5
機動(dòng)車(chē)駕駛員安全生產(chǎn)責任保證書(shū)
第一條 為了強化機動(dòng)車(chē)輛運輸安全管理，增強駕駛員的安全責任，有效預防道路交通事故發(fā)生，保證全院實(shí)現安全生產(chǎn)責任目標。根據局、院安委會(huì )要求層層簽訂安全責任書(shū)，安全責任落實(shí)到人的精神。制定本安全責任保證書(shū)。
第二條 機動(dòng)車(chē)駕駛員保證自覺(jué)履行下列安全行車(chē)職責：
1、機動(dòng)車(chē)駕駛員對安全行車(chē)負有直接責任，因此必須要牢固樹(shù)立安全第一的思想觀(guān)念，確保人民生命財產(chǎn)的安全。
2、認真學(xué)習并嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》和局、院各項安全行車(chē)制度及安全操作規程。
3、服從調度，聽(tīng)從指揮，出車(chē)時(shí)證件攜帶齊全，按派車(chē)單執行任務(wù)。.
4、認真執行出車(chē)前、行車(chē)中、收車(chē)后安全檢查制度。完成任務(wù)后及時(shí)檢查車(chē)輛，并向領(lǐng)導匯報安全情況，及時(shí)維護保養車(chē)輛，保持車(chē)輛技術(shù)狀況良好。
5、做到文明禮貌，按路線(xiàn)行駛，不搶道，不強超搶會(huì )，不開(kāi)冒險車(chē)。
6、通過(guò)交叉路口、橋梁、隧道、漫水路段、繁華鬧市、彎道、坡道及危險路面要減速靠右行，注意觀(guān)察車(chē)輛，行人動(dòng)態(tài)，做到禮讓“三先”。情況不明，不盲目強行通過(guò)。
7、嚴格遵守勞動(dòng)紀律，注意勞逸結合，保證駕車(chē)時(shí)精力充沛，不疲勞駕車(chē)，不酒后駕車(chē)，不將車(chē)交給無(wú)照人駕駛，未經(jīng)單位領(lǐng)導同意，不將車(chē)交其他駕駛員駕駛，離開(kāi)車(chē)輛時(shí)，要將電路開(kāi)關(guān)鑰匙取下，拉好手閘，鎖好車(chē)門(mén)。
8、在院內按照指定地點(diǎn)統一停放車(chē)輛，不在住宅區等禁止車(chē)輛通行、停放的地方行車(chē)、停車(chē)。
9、加強安全學(xué)習，努力提高駕駛水平，積極參加單位、(班組)“安全日”學(xué)習活動(dòng)。
10、保證做到安全行車(chē)，圓滿(mǎn)完成生產(chǎn)任務(wù)。
第三條 單位領(lǐng)導保證為駕駛員提供下列安全服務(wù)：
1、督促駕駛員做到定期對車(chē)輛進(jìn)行安全檢查，對檢查出來(lái)的事故隱患，及時(shí)安排維修，排除故障，使車(chē)況達到安全技術(shù)標準。車(chē)輛事故隱患不排除，駕駛員有權拒絕出車(chē)。
2、為駕駛員提供良好的安全行車(chē)環(huán)境，對駕駛員提出的'合理意見(jiàn)，給予采納。
3、不違章指揮。
第四條 駕駛員全面履行安全行車(chē)職責，全年實(shí)現安全行車(chē)無(wú)事故，駕駛員所在單位根據駕駛員安全行駛公里數，服務(wù)質(zhì)量及盈利等情況，年底獎勵駕駛員100－500元。
第五條 酒后駕車(chē)、將車(chē)交無(wú)照人駕駛，安全保衛科有權將其調離駕駛員崗位。如果發(fā)生事故，一切經(jīng)濟損失全部由駕駛員本人承擔。
第六條 單位領(lǐng)導違章指揮，駕駛員未加拒絕而開(kāi)車(chē)造成事故，領(lǐng)導與駕駛員負同等責任，按有關(guān)規定予以嚴肅處理。其經(jīng)濟損失由領(lǐng)導和駕駛員各按50％賠償。
責任書(shū)有效日期：20xx年1月1日至20xx年12月31日。
單位領(lǐng)導（簽字）：
駕駛員（簽字）：
安全保證書(shū) 篇6
海州區城-管局：
1、我單位（個(gè)人）設置的戶(hù)外廣告牌在制作和使用期間，若因設置不當、安全措施不力、材料質(zhì)量不合格等原因造成人員傷害或其他損失，我單位（個(gè)人）將依法承擔一切責任。
2、我單位（個(gè)人）今日對存在安全隱患的抓緊修復；對不能修復的，安排人員自行拆除。
3、因臺風(fēng)影響造成的大型戶(hù)外廣告損害及造成的人民群眾人身和財產(chǎn)傷害，由我單位（個(gè)人）自己承擔。
承諾人：
年 月 日
安全保證書(shū) 篇7
根據《中華人民共和國道路運輸條例》和國務(wù)院第344號令《危險化學(xué)品安全管理條例》及交通部20xx年第9號令《道路危險貨物運輸管理規定》，為確保道路危險貨物運輸安全，我司承諾并保證做到如下：
一、運輸安全目標道路危險貨運企業(yè)規范化、集約化經(jīng)營(yíng)，運輸車(chē)輛技術(shù)條件全部達標，設施設備完善，從業(yè)人員持證上崗，操作流程符合標準，安全生產(chǎn)制度健全，安全管理措施到位，堅決遏制重大、特大事故的發(fā)生，確保道路化學(xué)危險貨物運輸安全、有序。
二、運輸單位安全條件
1、高度重視安全生產(chǎn)工作，加強對運輸安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，認真貫徹執行國家安全生產(chǎn)方針、政策，把運輸安全生產(chǎn)納入單位工作計劃。
2、健全運輸安全生產(chǎn)管理機構，并配備有專(zhuān)門(mén)的安全管理人員。建立規范齊全的安全管理臺帳。
3、有健全的管理制度：崗位安全操作規程，車(chē)輛及設施維修、檢測、檢查制度，安全學(xué)習制度及記錄，勞動(dòng)防護和清洗消毒制度，應急處理制度及方案，人員技術(shù)培訓計劃等。
4、所有直接從事道路危險貨物運輸、押運、裝卸、維修作業(yè)和業(yè)務(wù)管理人員都必須經(jīng)過(guò)培訓，并通過(guò)市（地）交通主管部門(mén)考試，駕駛員取得交通主管部門(mén)核發(fā)從業(yè)資格證，其他道路危險貨物運輸從業(yè)人員需取得《道路危險貨物運輸操作證》上崗作業(yè)。業(yè)務(wù)人員中至少有1名具有初級職稱(chēng)的化工專(zhuān)業(yè)人員；危險貨物運輸車(chē)輛駕駛員必須有2年以上營(yíng)業(yè)性道路運輸安全駕駛經(jīng)歷或安全行車(chē)5萬(wàn)公里以上。
5、從業(yè)人員應符合以下基本要求：了解從事道路危險貨物運輸必備的有關(guān)證件；了解危險貨物運輸相關(guān)的法規、規章等；了解承運危險貨物的理化特性、防護、應急措施；
對不熟悉的危險貨物能主動(dòng)向托運人或生產(chǎn)廠(chǎng)家、商家索要《安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)》；熟悉相關(guān)崗位的操作規程，經(jīng)過(guò)培訓取得操作證。
6、運輸危險貨物的車(chē)輛技術(shù)登記評定必須達到一級車(chē)況，并符合以下條件：車(chē)廂底板平坦完好；鐵質(zhì)底板裝運易燃、易爆貨物時(shí)采取襯墊防護措施；排氣管裝有有效的隔熱和熄滅火星的裝置；電路系統有切斷總電源和隔離電火花的裝置；車(chē)輛尾部右方與車(chē)輛牌照相對應位置懸掛有黃底黑字“危險品”字樣的標志牌；駕駛室頂部有三角型黃底黑字“危險品”標志燈；根據所裝貨物的性質(zhì)，配有相應的消防器材和捆扎、防水、防散等用具。
7、罐（槽）設備符合以下要求：裝運危險貨物的罐（槽）適合所裝貨物的性能，具有足夠的強度，并根據不同貨物的需要配備泄壓閥、防波板、壓力表、液位計、導除靜電等相應的安全裝置；罐（槽）外部的附件有可靠的防護設施，保證所裝貨物不發(fā)生“跑、冒、滴、漏”。
8、各種裝卸機械、工屬具要有足夠的安全系數，裝卸易燃、易爆危險貨物的機械和工屬具，有消除產(chǎn)生火花的設施。
9、運輸單位存放危險貨物的倉庫或場(chǎng)地，符合消防管理的有關(guān)規定，配備必要的消防設施；庫場(chǎng)通風(fēng)良好，清潔干燥，周?chē)鷦澏ń麉^，設置明顯的警告標志；庫場(chǎng)配備專(zhuān)職人員看管。
10、在裝運危險貨物時(shí)，要按《汽車(chē)危險貨物運輸規則》規定的包裝要求包裝，并嚴格檢查，凡不符合包裝要求的不得裝運。與危險貨物性質(zhì)或滅火方法相抵觸的貨物嚴禁混裝。
11、高度重視操作安全。裝運爆炸品、易燃物品的車(chē)輛、機械及裝過(guò)易燃物品而未經(jīng)消除危險處理的空罐，檢修時(shí)不動(dòng)用明火，不使用易產(chǎn)生火花的工具敲擊；進(jìn)行危險貨物裝卸操作時(shí)，穿戴相應的防護用品，采取相應的人身膚體保護措施；對被劇毒物品、放射性物品和惡臭物品污染的防護用品分別清洗、消毒；定期對裝運放射性同位素的專(zhuān)用運輸車(chē)輛、設備、搬運工具、防護用品進(jìn)行放射性污染程度檢查，當污染量超過(guò)規定的允許水平時(shí)，不繼續使用。
12、從事危險運輸應按規定使用運單，并在運單上填寫(xiě)危險貨物品名、規格、件重、件數、包裝方法、起運日期、收發(fā)貨人詳細地址及運輸過(guò)程中的注意事項。
13、運輸過(guò)程中應自覺(jué)遵守交通、消防、治安法規等，嚴格按照規定的操作規程操作，輕裝、輕卸。
14、在運輸危險貨物的過(guò)程中，發(fā)生燃燒、爆炸、污染、中毒等事故，駕乘人員必須根據承運危險貨物的性質(zhì)，按規定要求，采取相應的救急措施，防止事態(tài)擴大；并應及時(shí)向當地道路運政機關(guān)和有關(guān)部門(mén)報告，共同采取措施，消除危害。
15、上述未規定到的安全條件，應符合交通部JT3130《汽車(chē)危險貨物運輸規則》及國家
標準GB13392《道路運輸危險貨物車(chē)輛標志》等相關(guān)法規、規章、文件的有關(guān)規定。
16、凡從事道路危險貨物運輸的單位和人員，必須接受道路運政管理機關(guān)的監督檢查。
運輸單位法人代表：(簽字)
運輸單位(蓋章）
年月日
安全保證書(shū) 篇8
工作崗位： 所在部門(mén)：
一、本人在履行崗位職責前，向學(xué)校和所在部門(mén)鄭重保證如下：
1、本人能認真學(xué)習了國家有關(guān)安全的法律、法規，電力集團公司《安全生產(chǎn)工作規定》和《安全生產(chǎn)工作獎懲規定》。
2、本人能認真學(xué)習學(xué)校制定的《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作獎懲細則》、《省電力技工學(xué)校習慣性違章處罰考核管理辦法》、《省電力技工學(xué)校安全生產(chǎn)工作細則》、《省電力技工學(xué)校交通運輸及交通安全管理制度》等相關(guān)安全制度并熟悉學(xué)校的安全生產(chǎn)目標。
3、本人能清楚并掌握本崗位職責范圍內的辦公設備、辦公室門(mén)窗、辦公區域防護設施、消防設施的安全要求，工作人員的安全要求。
4、本人原意遵守學(xué)校制定安全制度、實(shí)施細則，自覺(jué)理解學(xué)校相關(guān)安全制度、實(shí)施細則的約束。
5、本人力爭做到“我不傷害自我，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護他人不受傷害”和“在我身邊無(wú)事故，我在崗位無(wú)差錯”。
二、如違反相關(guān)安全制度、實(shí)施細則，給學(xué)校造成經(jīng)濟損失或信譽(yù)損害的，愿按學(xué)校管理制度理解處置。
三、以上保證請所在部門(mén)和學(xué)校監督。
保證人保證人所在部門(mén)（蓋章）
工作崗位：
�。ê炞郑翰块T(mén)領(lǐng)導（簽字）：
年 月 日 年 月 日
安全保證書(shū) 篇9
為切實(shí)保障本次兼職實(shí)踐活動(dòng)的順利開(kāi)展，避免同學(xué)們兼職期間人身與財產(chǎn)安全受到損害，針對當前兼職實(shí)踐工作中的實(shí)際情況，特制定本保證書(shū)�，F將有關(guān)事項列舉如下:
1．出發(fā)前，與兼職實(shí)踐負責人聯(lián)系，確保所有安排都已妥當。
2．聽(tīng)從帶隊負責人的指揮，不擅自離隊或中途退出，因不聽(tīng)從負責人安排并造成不良后果的由本人承擔。
3．不在危險的地區逗留；如因實(shí)踐活動(dòng)需要接近危險地段，必須確保安全，并有專(zhuān)業(yè)人士陪同；不單獨行動(dòng)。
4．妥善保管好自己的財物，如有遺失、被盜、毀壞等，經(jīng)濟損失由本人承擔。
5．乘車(chē)時(shí)保持秩序，上下車(chē)輛時(shí)不擁擠，不乘坐非正式機動(dòng)車(chē)輛。
6．由于本人過(guò)錯、不可抗力、意外事件導致的人身傷害由本人承擔。由于本人過(guò)錯造成第三方人身傷害或經(jīng)濟損失由本人承擔。
7．外出活動(dòng)期間自覺(jué)維護國家、學(xué)校榮譽(yù)，不做任何有損國家、學(xué)校利益的事情。尊重活動(dòng)地的風(fēng)俗習慣。
8．本保證書(shū)一式兩份，本協(xié)會(huì )及學(xué)院團總支（分團委）各執一份。
營(yíng)銷(xiāo)策劃協(xié)會(huì )
20xx-12-2
學(xué)生本人簽字：
安全保證書(shū) 篇10
此文件為有關(guān)責任的豁免、權利的放棄、風(fēng)險的承擔和賠償的協(xié)議。通過(guò)填寫(xiě)此文件，你已經(jīng)完全獲知和理解以下的條款和內容。你放棄了某些的法律權力量，包括向活動(dòng)策劃人和同隊成員提起訴訟的權利。 請仔細閱讀此合約。
首先說(shuō)明本次活動(dòng)為非贏(yíng)利性質(zhì)公益活動(dòng)，不是商業(yè)活動(dòng),也不是旅行社組團旅游。全程遵循“自助，互助，環(huán)�！钡脑瓌t。
一、風(fēng)險的承擔
我已事前通過(guò)電話(huà)及其它方式知道此次活動(dòng)計劃及行程安排，充分了解活動(dòng)可能出現的各種意外風(fēng)險，我自愿參加此次活動(dòng)。我理解、我必須同意和簽署此有關(guān)責任豁免、權利放棄和風(fēng)險承擔的協(xié)議，方可參加本次活動(dòng)。 我知道活動(dòng)組織者只是活動(dòng)項目的信息提供者與聯(lián)系人，也是參加活動(dòng)的隊員，受全體隊員委托，組織者按全體隊員最終確定的活動(dòng)方案指導活動(dòng)。在活動(dòng)中，組織者僅對活動(dòng)的計劃程序負責，并向隊員謹慎提醒合理限度范圍內的安全注意事項，但不承擔隊員在活動(dòng)中的事故出險責任（包括意外事故，組織者為侵權人之外的侵害事件和無(wú)過(guò)錯責任事故）。本人充分理解并尊重此項共識，做好自身安全防范措施，并對活動(dòng)中的事故風(fēng)險自負其責。
二、關(guān)于豁免責任，放棄權利和賠償的協(xié)議
1.參加此次活動(dòng)，包括、但不限于，徒步、乘車(chē)、文藝表演等，在此我同意，如果因為參加此活動(dòng)（包括途中）和在活動(dòng)中使用裝備而收到傷害的話(huà)，我放棄追究和要求賠償的權利，同時(shí)免除同隊其他成員的法律責任。 1
2.我理解此次活動(dòng)可能對身體和精神方面都有嚴格的要求，可能遠離救助和醫療服務(wù)，我理解可能延遲獲得救援，所有救援和醫療的費用將由我自己承擔。我理解當參加活動(dòng)時(shí)，我有可能面對真實(shí)的風(fēng)險而受到傷害。這些風(fēng)險包括跌墜，落石，閃電，過(guò)河，失溫，凍傷，咬傷，刺傷，犬咬和各種意外。我理解裝備可能會(huì )缺陷，而這些缺陷可能會(huì )導致我受傷甚至死亡。我清楚獲知活動(dòng)計劃的聯(lián)系人無(wú)法全面預見(jiàn)該活動(dòng)中所有的風(fēng)險和不利，我理解以上所列的風(fēng)險并不完全含括了此次活動(dòng)中的所有可能的風(fēng)險，并且同意免責和放棄權利的協(xié)議并不僅限于以上所列的風(fēng)險中。
3.我理解并清楚知道身體活動(dòng)和裝備的使用是有潛在危害的。我也理解文化和休閑的活動(dòng)也包含有導致受傷，心臟病和甚至死亡的風(fēng)險，我知道有可能涉及危險，我自愿參加這些活動(dòng)和使用活動(dòng)的裝備。因此，我同意承擔和接受任何和所有的傷害的風(fēng)險，甚至死亡的風(fēng)險，并且，我永遠免除此次活動(dòng)的聯(lián)系人和同行伙伴們的法律責任。
4.我同意承擔所有的個(gè)人收到傷害的風(fēng)險，包括癱瘓和死亡，這些風(fēng)險是可能發(fā)生在往返參加活動(dòng)的途中，或者是在參加活動(dòng)的時(shí)候。我清楚獲知我已經(jīng)被提供了自由選擇的權利，可以選擇往返活動(dòng)地點(diǎn)的交通方式。我同意承擔由于我選擇了自己的交通方式往返活動(dòng)地點(diǎn)而引起的相關(guān)的風(fēng)險和責任。
5.我清楚獲知此次活動(dòng)的成員都和本人一樣是自愿的參與者，其并不承擔法律責任，意外保險和健康保險等。我了解自行購買(mǎi)保險的意義，以防任何的傷害。
6.我理解我能夠通過(guò)以下措施來(lái)減少我的風(fēng)險：更加注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關(guān)的衣物和裝備的適用狀況，和只參加哪些自己精神和身體能力之內的活動(dòng)。我清楚獲知我已經(jīng)被鼓勵發(fā)展一種好問(wèn)和懷
疑的心態(tài)，去詢(xún)問(wèn)活動(dòng)的領(lǐng)隊以要求解釋任何我覺(jué)得不適的決定。我同意我將不會(huì )參加任何的活動(dòng)，除非我已經(jīng)仔細考慮過(guò)，相信它是安全的，和接受所有的相關(guān)風(fēng)險。 我清楚獲知，我的安全是我個(gè)人的責任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，
如果，任何時(shí)候我相信條件是不安全的，那么我會(huì )立刻中斷活動(dòng)的進(jìn)一步參加。
7.在此我謹宣布我自己身體健康，沒(méi)有那些會(huì )影響我參加活動(dòng)或使用裝備的不適，損傷，病痛或其它疾病，除了以下聲明的情況。我清楚獲知，我已經(jīng)被知會(huì )，我需要醫生批準才能參加活動(dòng)或使用裝備。我也獲知，我應該進(jìn)行年度或更頻繁的身體檢查，并咨詢(xún)我的醫生有關(guān)我參加體力活動(dòng)，練習和裝備使用的情況，以便我可以獲得他/她的有關(guān)健身活動(dòng)和裝備使用的建議。我清楚獲知，我要么就進(jìn)行身體檢查并獲得醫生的批準去參加活動(dòng)；要么就決定在沒(méi)有獲得醫生批準的情況下參加活動(dòng)，并謹在此承擔所有的由參加活動(dòng)引起的責任。
8.我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時(shí)候，我可能會(huì )盡力協(xié)助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內，并且不會(huì )給自己帶來(lái)不合理的危險。我進(jìn)一步理解到，我沒(méi)有法律上的責任去協(xié)助別人，同時(shí)，任何我的同伴或者其他成員也沒(méi)有任何法律上的責任來(lái)協(xié)助我。
9.在此次活動(dòng)中，如果由于我的行為和我的參加而導致了第三方的財產(chǎn)損失或個(gè)人傷害，我同意免除所有其他人的賠償責任。
10.我理解，對由于我參加活動(dòng)而導致的我個(gè)人的意外事故，病痛和財產(chǎn)損失，活動(dòng)聯(lián)系人和其他承員不應承擔責任。
我同意，一旦簽署，此責任豁免協(xié)議將生效。此協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近-親、執行人、管理人、個(gè)人代表和轉讓人。
由我以下簽署，我保證：
我已經(jīng)閱讀和理解以上聲明和其條文（共三頁(yè)）；
我理解參加此次活動(dòng)相關(guān)的風(fēng)險；
我承擔由于選擇了參加此次活動(dòng)而隨之來(lái)的全部責任；
我在此特意和有意的聲明，對于由于參加任何和所有運動(dòng)、旅行和戶(hù)外活動(dòng)而引發(fā)， 或與之關(guān)連的，任何和所有的法律要求，需求，傷害，活動(dòng)（包括第三方的法律要求）和無(wú)論任何形式和性質(zhì)的損害，無(wú)論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活動(dòng)聯(lián)系人和同行其他成員的責任。
承諾人（簽名）：
活動(dòng)聯(lián)系人（簽名）：
簽名日期：
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